布鲁杆菌性脊柱炎流行病学调查(张家口地区)及临床治疗相关研究
作者：杨新明 阴彦林 石 蔚 刘俊贤 孟宪勇 邹宇炜
【摘要】 目的：布鲁杆菌性脊柱炎流行病学特点及相关的方法，为提高对该病的治疗效果提供依据。方法：通过对113例确诊患者采用5种不同药物配伍方法进行不同疗程治疗和对比研究，其中21例伴有较重腰大肌或椎旁脓肿、椎管内脓肿、坏死椎间盘、骨质破坏行微创介入和手术切开治疗。结果：布鲁杆菌性脊柱炎女性发病率高，平均年龄41岁，坝上发病率高于坝下；主要集中在饲养、放牧牲畜行业；病灶分布多在腰椎，两个椎体受累最多，涉及L4的发病率最高并破坏最为明显；含强力霉素治疗组效果优于未含强力霉素组，差异有显著性（P<0.05），以强力霉素+庆大霉素+磺胺甲基异口恶唑为首选，如增加疗程，疗效增加不明显；手术21例进行随访，2年以上者12例，1～2年者9例，治愈20例，治愈率（20/21）95.24%，好转1例，有效率100%，愈后无复发。结论：布鲁杆菌性脊柱炎临床流行病学具有特征性；无论是非手术还是手术治疗，长期、足量、联合、多途径敏感抗菌素的应用是治疗和预防本病复发的最主要和最可靠方法，但对具有手术指征者，正确选择微创术和手术病灶清除术可以控制病变部位，缓解疼痛，减少并发症。
【关键词】 布鲁杆菌病；脊柱炎；流行病学
【ABSTRACT】 Objective:To sum up the clinical epidemiodogical features of brucellar spondylitis and its relative therapeutical approaches and to provide scientific data for improving its diagnostic level.Methods:Collect clinical epidemiodogical materials from 113 cases diagnosed having brucellar spondylitis.Divide the patients into 5 groups and treat with 5 kinds of drug and different treatment courses then analyse the results.21 patients who had bigger psoos abscess or paravertebral abscess、intraspinal abscess of spinal canal ，necrotic IVD and major osteolasia underwent the minimal invasive surgury and the focus removal surgury.Results:Among the 113 cases,female patients were more than the male,the average age was 41,the patients from BaShang were more than that from BaXia.They were infected mainly through raising and breeding beasts.Lumbars were the major locations of lesions and it was very common that two adjacent Lumbars were involed.L4 was the most common location of lesion and its demolishment was the most serioas.The curative effect for the group with doxycycline was better than that without doxycycline,and the difference was notable(P<0.05).If the course of treatment was increased,curative effect increase was not obvious.21 patients who underwent surgary were followed up.12 patient were followed up more than 2 years,9 patients:1～2 years.20 cases were healed and the healing rate was 95.24%.1 case was healed essentially.The effective rate was 100%.None of the reoccured.Condusion:There are characteristic features in clinical epidemiology of the brucell spondylitis.Whether performing surgury or not,application of susceptive antibiotics adequately and jointly by varied approaches for a long time was the major and reliable method to treat and prevent it from recurring.But for the patients suitble for surgury,the minimal invasive surgury or the focus removal surgury can shorten the course of therapy,decrease the complications and increase the curative rate.
【KEY WORDS】 Brucellosis；Spondylitis；Epidemiology
布鲁杆菌病是由布鲁杆菌（Brucellosis）引起人畜共患具传染性的变态反应性疾病,流行区域甚广，近几年全国发病率呈上升趋势[1]，局部地区流行严重，此病常侵袭脊椎引起脊柱炎，掌握此病的流行病学特点和相关的治疗方案，对地方病防治可起到积极作用。结合近三年我院收治布鲁杆菌性脊柱炎病例和张家口市地方病防治所对此病定期、定点的监测结果，作者对张家口地区布鲁杆菌性脊柱炎临床流行病学特点和治疗进行了相关研究，现报告如下。
1 资料与方法
2008年2月杨新明等：布鲁杆菌性脊柱炎流行病学调查(张家口地区)及临床治疗相关研究第1期2008年2月河北北方学院学报（医学版）第1期1.1 一般资料
自2003.1～2007.10月收集113例布鲁杆菌性脊柱炎患者，全部诊疗病例来源于张家口市四区十三县，坝上病例94例（83.19%），坝下病例19例（16.81%）。男性48例，女性65例，男女之比为1∶1.35。年龄分布：年龄最大65岁，最小21岁，21～30岁9例，31～40岁25例，41～50岁57例，51～60岁20例，61～70岁2例，本组平均年龄41岁。患者受染分布：饲养、放牧牲畜而受染39例（34.51%）；接触病畜尿粪、污染物而受染21例（18.59%）；饮用过未经消毒灭菌乳品、生吃和涮牛羊肉史15例（13.27%）；处理病畜、难产、流产及正常产而受染15例（13.27%）；屠宰病畜、剥皮、切肉、分离内脏而受染13例（11.50%）；皮毛加工而受染7例（6.20%）；挤奶、制作奶制品而受染3例（2.66%）。发病部位：一个椎体受累的15例，C51例,T81例，T102例，T111例,T122例,L12例,L31例,L45例；两个椎体受累的67例，T12L16例，L1～211例，L3～431例,L4～519例；三个椎体受累的31例，T8～105例，L2～49例，L3～517例。病灶分布：腰椎多于胸椎，涉及L4的81例占 71.68%，L358例占51.37%L536例占31.86%，L220例占17.70%L113例占11.50%。本组113例既往或现在有过间断性低热病史，体温不超过38.5℃，就诊时均伴有乏力、盗汗、腰痛有时向下肢放射、肌肉痉挛、脊柱运动受限及四肢多关节疼痛等症状，其中67例还伴有其它系统或器官布鲁杆菌病症状。
1.2 方法
1.2.1 病例确诊方法 本组113例通过流行病学史、临床表现、影像学特点（X线、CT、MR）、临床特异性血清学ＳＡＴ、RＢＰ及ELISA检查，全部符合卫生部地方病防治司颁布的布鲁杆菌病诊断标准[2],其中32例作病原学检查阳性，21例病理证实为布鲁杆菌性脊柱炎。
1.2.2 确诊病例流行病学资料采集 对本组113例患者居住地域、性别、年龄、职业、发病部位、病椎数目、病灶分布等数据进行收集。
1.2.3 药物治疗方法 113例患者采用5种不同药物配伍方法进行治疗治疗45d为1疗程，疗程间隔7d，一般均用2个疗程，部分未治愈患者改为第一组方案进行第3个疗程试治。本组仅32例病原学检查阳性，22例为羊型、10例为牛型均对强力霉素、庆大霉素、青霉素、SMZ/TMP药物敏感，对四环素、利福平、链霉素中敏，对异烟肼、乙胺丁醇耐药。
1.2.4 手术治疗方法 在支持疗法、药物治疗（第1～3组方案）基础上，以腰痛为主要临床表现及ＳＡＴ、RＢＰ化验不见好转，其它各项指标得到控制，同时影像学表现有较大腰大肌或椎旁脓肿、椎管内脓肿、坏死椎间盘、骨质破坏较重无好转的21例患者，5例采取C型臂X线引导下经皮穿刺介入方法，其中各1例L3～4、L4～5单纯椎间盘破坏伴顽固性腰痛，作椎间盘切吸置管冲洗引流,2例L3～4、1例L4～5单纯椎旁脓肿伴持续性发热，作脓肿抽吸置管冲洗引流,抽出最少50mL、最多120mL灰色稀薄脓液，两者术后均经留置导管局部给药；16例采取手术病灶清除，7例（L3～44例、L4～53例）倒八字切口腹膜外途径，5例后正中切口，3例（L1～21例、L2～42例）低位肾切口腹膜外途径，1例T8～10肋骨横突切除胸膜外途径进入病灶，清除腰大肌或椎旁肌脓肿（50～200mL灰黄色稀薄脓液）、炎性肉芽组织、坏死椎间盘、破坏的骨质及椎管内压迫脊髓的各种炎性物质，其中1例L3～4因椎体破坏灶较大影响脊柱稳定性行病灶自体髂骨植骨术，16例手术病例均未采用内固定。
2 结果
2.1 疗效判定标准
本文结合[3]制定布鲁杆菌性脊柱炎疗效判断标准：(1)治愈：体温恢复正常，其他临床症状、体征消失，体力和劳动力恢复，影像学表现脓肿消失或钙化，病灶边缘轮廓清晰，骨质增生硬化，虎红平板凝集试验阴性。(2)好转：体温恢复正常，其他临床症状、体征明显减轻，体力和劳动能力基本恢复，影像学表现脓肿缩小，病灶边缘轮廓模糊可见，破坏骨质有修复现象，虎红平板凝集试验阴性或阳性强度下降。(3)无效：治疗前后临床症状、体征及影像学表现无显著变化或无改善者，或者治疗后有短时期的症状改善，但停药2周又复发者，虎红平板凝集试验阴性或阳性。
2.2 药物治疗结果
经过2个疗程的治疗各配伍组对全身症状（低热、乏力、盗汗、头痛等）、专科情况（腰痛、下肢放射疼、麻木、肌肉痉挛、脊柱运动受限及四肢多关节疼痛等）及RＢＰ的改善均有很好的效果，而且含强力霉素的第一、二、三组的全身症状及专科情况的改善明显优于未含强力霉素的第四、五组（表1） 。
不同药物配伍的治疗效果比较有统计学差异（χ2＝20.86，Ｐ＜0.005）；前三组的治愈率较高，第一组最为显著。经两两比较结果显示，强力霉素的疗效明显，庆大霉素也有较好的治疗效果，第一治疗组的药物配伍方案最为合理（表2、表3、表4）。表1 113例布鲁杆菌性脊柱炎治疗前后全身症状、专科情况及RＢＰ的改善情况表2 113例布鲁杆菌性脊柱炎不同药物配伍治疗效果统计表3 不同药物配伍治疗效果比较表4 含强力霉素组与不含强力霉素组治愈率比较注：与含强力霉素药物组相比△χ2＝19.54，Ｐ＜0.001
不同疗程疗效显示：1个疗程的治愈率为69.03%，2个疗程总治愈率为79.65%，3个疗程总治愈率84.96%，增加疗程，治疗效果增加不明显（表5）。表5 布鲁杆菌性脊柱炎不同疗程治疗效果比较
疗程例数（n)治愈(n)好转(n)无效(n)治愈率(%)累计治愈率(%)1个疗程1137826969.0369.032个疗程351221234.2979.653个疗程23615226.0984.96
2.3 手术治疗结果
本组113例经外科治疗21例（微创介入5例、手术切开16例），患者术后继续原术前药物治疗方案，术后12～14d拆线，伤口一期愈合，无窦道形成；21例均进行随访，2年以上者12例，1～2年者9例，治愈20例，治愈率（20/21）95.24%，好转1例，有效率100%，愈后无复发。
3 讨论
3.1 病因
布鲁杆菌病系地方病，较少见,多发生在东北和西北牧区，以牛型、羊型及猪型布鲁杆菌通过直接接触破溃皮肤、粘膜或摄入被污染的食物传播给人。主要为三类人群易感,即在农牧区有病畜接触史人员；饮用过未经消毒灭菌乳品人群；与含菌培养标本接触的实验室工作人员[4]。上述人群占感染者绝大多数，近年来城市发病率有所增高，也有因涮牛羊肉这一感染途径而致病的报道[5]。该病的流行病学已经从一个主要是职业相关性疾病变成一个主要由食物引起的疾病[6]。本组通过病原学检查病例以羊型布鲁杆菌感染为主。
3.2 流行病学分析
张家口地区位于河北北部与山西、内蒙接壤，地理地貌属山区、半山区，分为坝上坝下两个区域，坝下以农业为主，坝上以畜牧业为主，按我国布病疫区划分属于第1类严重流行区和第2类一般流行区之间[1]。近几年国家对坝上地区实行“退耕还林”政策，加速了坝上地区畜牧业的，尤其是牛、羊存栏数大幅度上升。张家口布病防治工作1991年度达标，但从1993年疫情逐年上升，1991年发病率0.28/10万，至2002年为5.31/10万[7]。近几年坝上坝下流行疫情不断出现，特别是坝上局部地区疫情十分活跃。
作者通过对张家口地区113例布鲁杆菌性脊柱炎患者临床流行病学分析发现，从性别分布看，男女之比为1∶1.35，即女性发病率高，可能与女性劳动者从事畜牧业较多有关；从年龄分布看，患者在21～65岁间，平均年龄41岁，其中41～50岁57例，发病率最高占50.44%（57/113），其次31～40岁25例占22.12%（25/113），这显然与中年劳动强度大，接触病畜较多有关；从受染分布看，饲养、放牧牲畜而受染39例占34.51%（39/113），其次为接触病畜尿粪、污染物而受染21例占18.59%（21/113），但不容忽视的是因饮用过未经消毒灭菌乳品、生吃和涮牛羊肉史15例占13.27%（15/113），这与当地居民生活饮食习惯、农民饲养习惯和接触病畜的频度有关；从病变椎体数目分布看，多个椎体受累多于单个椎体受累，两个椎体受累发病率最高67例占59.30%（67/113），其中L3～431例最多占27.43%（31/113）；从脊柱病变部位分布看，腰椎多于胸椎，颈椎较少，未发现骶尾椎病变，涉及L4的发病率最高81例占71.68%(81/113例)，其次L358例占51.33%。
3.3 临床表现
间断性低热、乏力、盗汗、食欲不振、贫血为本病主要临床表现，有些病例还出现肺部、胃肠道、皮下组织、睾丸、附睾、卵巢、胆囊、肾及脑部感染。可以伴有肝脾淋巴结肿大、多发性、游走性全身肌肉和大关节痛，以后表现为骨骼受累,其中脊椎受累最常见,尤其是腰椎。受侵部位出现持续性腰痛及下背痛,局部压痛,叩击痛，伴肌肉痉挛,脊柱活动受限,常处于固定姿势,有时局部淋巴结破溃后，出现腰大肌脓肿，甚至可因硬膜外脓肿压迫脊髓圆锥而致弛缓性瘫痪。病变在脊柱不同部位表现相应神经根放射痛或脊髓受压症状,易误诊为化脓性脊柱炎、脊柱结核或椎间盘突出症。实验室检查（病原体分离、试管凝集试验、补体结合试验、抗人球蛋白试验阳性）可以帮助确诊及鉴别诊断[2]。
3.4 临床
布鲁杆菌脊柱炎主要采用药物治疗，少数病例可在药物控制下行手术治疗，对控制病变部位发展、缓解疼痛，减少并发症具有显著效果。
3.4.1 非手术治疗
（1）宜较长时间卧床制动，加强支持疗法等。
（2）抗生素治疗原则：依药敏结果选择长期、足量、联合、多途径给抗生素是最佳方案。之前根据ＷＨＯ第六次联合公报所制定的原则,用四环素+链霉素，或依据这一方案的同类药物替换治疗，国内外许多学者观察到此方法有效率不是很高仅在60%,且复发率确较高[8]。Solera[9]等认为,无论哪一种药物治疗布氏病的远期疗效均不佳,但目前较理想的方案为:①一线用药：口服强力霉素0.1g,1次/d，首次加倍，连服45ｄ,肌内注射链霉素0.75g,1次/d，共14ｄ,或庆大霉素16万单位，2次/ d，共7ｄ替代链霉素,符合Sanford《抗微生物治疗指南》中的首选用药[10]原则；②二线用药：口服强力霉素0.1g,1次/d，首次加倍，连服45ｄ,利福平0.45g,1次/d，连服45ｄ[8，11]。本文通过对113例确诊患者，采用5种不同药物（强力霉素、庆大霉素、SMZ/TMP、链霉素、利福平）分成不同5组配伍方法，进行不同疗程治疗和对比研究，结果表明含强力霉素的第一、二、三组的全身症状及专科情况的改善明显优于未含强力霉素的第四、五组；强力霉素组与非强力霉素组治愈率比较，χ2＝19.54,P<0.001，差异有显著性，含强力霉素前三组治疗效果显著且治愈率较高，第一组最为显著。经两两比较结果显示，强力霉素的疗效明显，庆大霉素也有较好的治疗效果，第一治疗组的药物配伍方案最为合理；不同疗程治疗显示：1个疗程的治愈率为69.03%，2个疗程总治愈率为79.65%，3个疗程总治愈率84.96%，显示增加疗程，治疗效果增加不明显，但对预防复发有益。本组32例病原学检查及药敏结果显示，布鲁杆菌对强力霉素、庆大霉素、青霉素、SMZ/TMP药物敏感，对四环素、利福平、链霉素中敏，对异烟肼、乙胺丁醇耐药，因此以强力霉素+庆大霉素+磺胺甲基异口恶唑为首选，链霉素、利福平为二线用药是目前治疗布鲁杆菌性脊柱炎最佳方案。应用此方案，一般两个疗程，每次间隔7d，注意复查肝肾功能，对术后患者静点对椎间盘组织穿透力较强的青霉素类抗生素3d,其它用药直到虎红平板凝集试验阴性后再继续应用两周。布鲁杆菌病最严重的并发症为脑膜炎和心肌炎，虽然发病率低，但却十分危险，故在治疗布鲁杆菌病的同时，应注意并发症的防治，可以适当延长治疗时间[12]。
3.4.2 微创术治疗
适应于单纯椎间盘破坏或伴有较大难以吸收的椎旁脓肿者[3]。本组5例经上述药物系统治疗2周后，对腰痛剧烈同时伴有单纯椎间盘破坏或伴有较大难以吸收的椎旁脓肿，采用介入方法经皮穿刺椎间盘病灶清除术，并椎间隙插管冲洗,局部脓性渗出液引流充分,术后经留置导管局部给药,操作方便,病人手术当日腰痛即显著缓解,血沉逐渐下降,2周即可拨管,治疗效果良好，无窦道形成，术后经1个疗程药物治疗痊愈，随访1年以上无复发。与手术相比介入置管引流优点：①操作微创化；②症状缓解迅速；③引流通畅，并可进行冲洗；④局部应用抗生素浓度高、疗效好；⑤避免伤口不愈合；⑥明显缩短病程。本方法要求有相关设备并由经验丰富的专科医生操作。本组因例数较少,观察时间较短,尚需作进一步的观察研究。
3.4.3 手术治疗
(1)经药物治疗一个疗程症状不见好转，具有下列指征应建议手术治疗[3，8]：①伴有较大难以吸收的椎旁脓肿或腰大肌脓肿；②椎间盘破坏致顽固性腰痛；③椎体破坏灶较大影响脊柱稳定性；④脊髓或神经根受压；⑤伴有其他细菌混合感染者。
(2)手术方式依脊椎结核病灶清除术方法，实施布鲁杆菌性脊柱炎病灶清除术，手术途径则视病灶部位而定。
（3）手术内容包括：刮除炎性肉芽组织(特别是后纵韧带下方肉芽肿)、脓肿、坏死间盘及破坏的软骨面，解除脊髓或神经根受压因素，对椎体较大的破坏灶需植骨稳定脊椎结构。
（4）术中病灶清除后使用敏感抗生素。
（5）术后的药物治疗与局部制动仍不容忽视。
本组16例术后3～5d腰痛、低热症状消失，7～10d下肢症状、肌肉痉挛消失，术后即服药1个疗程，治愈15例，基本治愈1例，有效率100%，随访1年以上愈后无复发。
【】
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