腰椎后缘软骨结节的影像学诊断
【摘要】 目的：分析腰椎后缘软骨结节（LPMN）影像表现，评价X线、CT、MRI检查对腰椎后缘软骨结节的诊断价值。方法：对107例典型LPMN X线、CT、MRI的影像表现进行回顾性分析，对比各种检查方法在显示病变特征上的差异。结果：LPMN在X线、CT、MRI上都具有特征性表现。LPMN在腰椎侧位片显示为椎体后上或后下角有弧状或切迹状骨质缺损区，后缘可见形态不一的游离骨块。X线检查对LPMN诊断符合率仅为54.2%。LPMN的CT表现更具特征性，即腰椎椎体后缘类圆形或不规则形骨质缺损，密度与椎间盘相同，周围多有不规则硬化，骨质缺损后可见条形或弧形骨块突入椎管，CT检查对LPMN诊断符合率为100%。LPMN的MRI表现为病变椎体后上缘或后下缘终板局限性浅弧形骨质缺损，缺损区内充满椎间盘组织，椎间盘后纤维环明显后突，GRE×T2WI 在显示其特征上优于其它序列。MRI检查对LPMN诊断符合率为89.7%。结论：CT检查对LPMN诊断和鉴别诊断价值优于X线和MRI。
【关键词】 腰椎;软骨结节;影像;诊断
腰椎后缘软骨结节（LPMN）是指发生于腰椎椎体终板后部，椎间盘组织通过椎体薄弱区疝入椎体内，骨小梁吸收被椎间盘组织代替形成软骨结节，软骨结节不断扩大使结节后壁骨呈弧形突入椎管、甚至断裂游离挤压硬膜囊，致椎管及侧隐窝狭窄，引起相应症状和体征。临床工作中由于对该病缺乏认识，常被漏诊，为提高对LPMN的诊断准确率，分析其影像学特征并比较X线、CT、MRI对本病的诊断价值，笔者分析本院107例LPMN病例，认为LPMN在X线、CT、MRI影像表现都具有特征性，CT扫描对LPMN的诊断和鉴别诊断价值优于X线和MRI。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取107例LPMN病例，男72例，女35例；年龄，21～54岁，平均年龄37.5岁；病史半个月～26年，其中明确外伤史12例（主要为弯腰或持重物时受伤）、3例有少年时期大量运动史；临床表现腰腿痛54例，单纯腰痛18例，单纯腿痛27例，下肢麻木5例，间歇性陂行3例。107例均行X线、CT、MRI检查，由两位副主任医师采用双盲法阅片，意见一致为确诊。腰椎侧位片同时诊断LPMN者为58例，诊断符合率为54.2%；CT同时诊断LPMN107例，诊断符合率为100%；MRI同时诊断LPMN96例，诊断符合率为89.7%。
1.2 检查方法
腰椎X线检查常规摄正侧位
CT检查对腰3/4、4/5、腰5/骶1椎间隙进行扫描，每个椎间隙扫描4层，层厚、层间距均为5mm，对病变部位必要时加扫4～6层，层厚、层间距均为2mm。
MRI检查：常规矢状FSET2WI、SET1WI、GRET2×WI，横断面 FSET2WI，必要时加扫横断GRET2×WI序列。
2 结果
2.1 X线表现 正位相常无异常发现，侧位片显示椎体后上或后下角有弧状或切迹状骨质缺损区，边缘硬化或毛糙不整，后缘为斜面与缺损区相对应。游离骨块与椎体之间夹有一条厚薄不一的透光带，骨块可全部或部分与椎体分离突入椎管。本组107例中仅58例可显示椎体后缘小骨片及相应部位骨质缺损区，符合率仅为54.2%，大多数不能确定病变存在。
2.2 CT表现 病变椎体后缘骨质缺损区，多位类圆形或分叶状，大小不一，与同层椎间盘密度相等，CT值为65～90HU，边缘清楚，常有厚薄不一的硬化带，骨质缺损区后方均可见条状或弧状骨块突入椎管内，骨块多与椎体一侧相连，少数两侧与椎体完全分离，可致椎管狭窄、硬膜囊受压。本组病例伴椎间盘突出69例，椎管狭窄34例，侧隐窝狭窄12例，硬膜囊受压变形22例，神经根受压水肿移位17例。本组107例中均清楚显示椎体骨质缺损部位、大小和骨块后突程度以及椎管狭窄、椎间盘突出和神经根受压情况，对临床有重要意义。当病变椎体后缘增生硬化特别明显时，椎体后缘骨质缺损情况需仔细辨认并结合MRI检查以明确诊断。
2.3 MRI表现
矢状位FSET2WI 病变锥体局限性骨质缺损，缺损区与同水平髓核呈等信号，信号强度均匀，并与髓核相连，周围硬化带呈短T2信号，由于脂肪沉积，黄骨髓转化也可为长T2信号，游离骨块呈等及短T2信号。
矢状位SET1WI 能清楚显示软骨结节边缘，表现为局部终板浅弧形或楔形凹陷，凹陷内组织信号与椎间盘信号一致，周围骨质硬化区呈条状或带状短或长T1信号，凹陷区后缘可见向后移位的不规则游离骨块，呈等及长T1信号，椎间盘后纤维环也呈低信号影向后膨出。
矢状位GRET2×WI 病变椎体后上缘或后下缘呈浅弧形凹陷，平均高度为0.5cm，其底为一不光滑低信号影，与椎体终板相延续，凹陷区内为椎间盘组织充填，即软骨结节。显示为高信号，强度与椎间盘髓核信号强度一致，软骨结节边缘可以清楚显示，其后缘均超出相邻椎体后缘并与椎间盘后缘纤维环相连，椎间盘后缘纤维环成弧状低信号，明显向后膨隆压迫硬膜囊，纤维环内缘不光滑，与椎体后缘连接处有锯齿状增厚。GRET2×WI序列在显示软骨结节及椎体后缘纤维环明显优于SET1WI、FSET2WI序列。
横断面FSET2WI序列 病变椎体终板局部类圆形缺损，缺损区信号与椎间盘信号一致，边缘硬化区呈低或高信号，缺损区后缘为弧形后突的椎体后缘。呈不均匀低信号，厚度平均为0.5cm，为游离骨块，即软骨结节的骨性后壁，本组病例均显示椎间盘膨出或后突出，其中4例合并髓核脱出。
横断面GRET2×WI序列 病变椎体局部终板类圆形缺损，边缘轻度硬化呈低信号，缺损区内组织呈高信号与椎间盘髓核信号一致，显示较清晰。
横断面MRI所见与CT基本相似，但在显示骨性后壁及软骨结节周围骨质硬化上不如CT，107例中确诊96例。
3 讨论
LPMN的发病机制尚不十分清楚，国内较为接受的观点认为LPMN是边缘性软骨结节的一种特殊类型，其病理可能是在特殊解剖缺陷基础上，在漫长日常生活中，逐步承受弯曲和压迫等外力作用，促进髓核冲击缺陷区而进入终板形成软骨结节。其实质与椎体前缘的椎缘骨及疝如椎体的Schmorls结节是相同的，只使产生部位不同而已。腰椎尤其是下腰椎是躯体活动最大支撑区，也是承受躯体重量和下达压力的转折点，当自上而下的冲击力作用于腰部时，人体基于本能的保护性，姿势多处于前曲状态，冲击力多通过髓核伸向前下方或后下方，即上位椎体的后下角或下位椎体的前上角，前者形成LPMN，后者形成椎体前缘椎缘骨[1,2]。
本组病例中82%软骨结节发生在腰4椎体后下缘，这可能与腰4椎体活动范围较大，其椎体终板边缘最易受损有关。
比较而言，LPMN的X线腰椎侧位片仅能大致观察骨质缺损区及游离骨块[3,4]，本组病例诊断符合率仅为54.2%。CT对LPMN具有重要诊断价值，诊断符合率为100%。不仅可以清楚显示病变部位、大小和骨块后突程度，还可以显示椎管狭窄、椎间盘突出及硬膜囊和神经根受压情况。MRI显示病变锥体终板局限性凹陷，凹陷区组织信号与椎间盘信号一致，GRET2×WI为显示软骨结节征像最佳序列，在GRET2×WI矢状图像上，椎体终板呈线状低信号介于高信号椎间盘组织及等信号松质骨之间，凹陷的终板清楚的勾画出软骨结节的矢状面形态，凹陷的终板异常增厚提示为软骨结节反应性骨质硬化，同时可清楚显示椎间盘后缘后突形态及硬膜囊、脊神经受压情况。同时可显示纤维环是否破裂。FSET2WI多不能清楚显示软骨结节边缘，MRI显示骨性后壁及周围骨质硬化上不如CT。本组MRI诊断LPMN符合率89.7%。
LPMN需与下列病变鉴别[5～8]
(1)椎体后缘骨折，都有急性外伤史，X线显示椎体后缘骨质局部撕脱成碎骨片，而且碎骨片为密质骨块与骨质缺损相吻合。CT更清楚显示上述情况，显示骨缺损区边缘锐利。
(2)后纵韧带骨化，本病以颈椎常见，腰椎少见，多为椎体后缘正中，椎体没有相应缺损区，CT可清楚显示椎体后缘有间隙的钙化影，做矢冠状重建，可显示整个钙化的后纵韧带全貌及椎管狭窄程度。
(3)椎间盘突出钙化，发生在椎间盘内，椎体结构完整，无骨质缺损，CT可清楚显示突出钙化之椎间盘影。
(4)椎体后缘骨质增生，多见于老年患者，多出现于椎体前缘及侧缘，与椎体紧密相连，密度较高，高密度中不含软组织密度影。CT特点为椎体周缘不规则骨块附着于锥体，矢状位重建显示椎体后缘骨赘压迫硬膜囊。
(5)骨质破坏，密度常不均匀，边缘不规则，周围无硬带。
CT对LPMN具有非常重要诊断及鉴别诊断价值值，可显示病变部位、大小和骨块后突程度，还可以显示椎管狭窄、椎间盘突出及硬膜囊、神经根受压情况，对临床有重要意义，明显优于X线，为LPMN首选检查方法，对症状复杂、脊髓受损明显者可行MRI检查进一步了解脊髓状况。
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