预防人工关节置换术后下肢深静脉血栓形成的护理对策
【关键词】 人工关节置换术 肢深静脉血栓
下肢深静脉血栓（deep venous thrombosis,DVT）是髋膝人工关节置换术后常见的并发症之一。据国内有关研究报道，人工关节置换术后DVT的发生率可高达47.1%［1］，严重影响患者的预后及生活质量，因此DVT的预防护理对减轻患者的痛苦和促进康复非常重要。我院自2003年4月对人工关节置换术患者开展了早期功能锻炼指导与协助医师预防性抗凝相结合的护理干预对策，取得了良好效果。
1 资料与方法
本组病例68例，男41例，女27例；年龄50～89岁，平均71.5岁。其中合并高血压18例，脑梗塞3例，肺心病6例，冠心病3例，糖尿病23例，既往手术5例。术前治疗原发病，控制生理指标在正常范围内后择期手术。其中双髋关节同时置换4例，双膝关节同时置换1例，同侧髋、膝关节同时置换3例，余均为单侧髋关节或膝关节置换。
2001.4～2003.3月手术27例，术后均应用药物抗凝治疗，并发有症状DVT4例，发生率为14%；2003.4～2005.4月手术41例，术后采取早期功能锻炼指导与协助医师抗凝治疗相结合的预防对策，并发有症状DVT1例，发生率为2%。
2 DVT形成的危险因素
经典的Virchow理论认为，血流滞缓、血管内膜损伤、高凝状态是引起静脉血栓的3个重要因素，至今仍被各国学者所公认［2］。
2.1 血液高凝状态 血液高凝状态是术后深静脉血脉血栓形成的一个主要原因。人工关节置换术的患者多属高龄，术前多合并心脑血管疾病、糖尿病、静脉血栓史等，这些因素均可使血液成分改变，全血黏度增加，机体处于高凝状态［3］；手术、创伤的刺激，机体的应激反应释放大量凝血因子，也会导致血液凝固性增高；术前晚禁食水、手术中的失血失液、术后饮水少等引起循环血量不足，导致血液淤滞和血液凝固性增高，诱发血栓形成。
2.2 静脉血流缓慢 高龄患者心肺生理功能减退或合并器质性病变，心输出量减少，静脉回流减慢，使下肢血流处于相对滞缓状态；术后由于麻醉作用及镇静、肌肉松弛药的使用，使肌肉丧失收缩能力，“肌泵”功能严重障碍［4］；加之术前关节病损、术后切口疼痛使下肢活动受限，导致血流滞缓，使血液瘀滞，易发生DVT。
2.3 静脉壁的损伤 人工关节置换术中长时间的被动体位、术中止血带的应用、手术机械性损伤及骨水泥的应用，均可使静脉壁受损继而激活凝血系统，并吸附大量纤维蛋白原和血小板，而发生DVT。
3 DVT的预防及护理对策
3.1 术前健康 对患者的全身情况、凝血情况等进行认真评估后，根据病例特点针对性地向病人及家属进行健康教育，使其认识到DVT的危险因素及危害，争取主动配合，自觉按计划进行锻练。对吸烟者劝其戒烟，烟中尼古丁对血管有强烈的收缩作用，增加了血液粘稠度，因此向病人反复宣传吸烟的危害性。
3.2 适度抬高患肢 术后患者抬高下肢20°～30°，有利于下肢静脉回流，不易形成血栓。髋关节术后在术侧肢体外下方垫入适当厚度软垫，使髋、膝关节稍屈曲；膝关节术后2d要求膝关节保持直位固定，一般采取抬高床尾以抬高患肢，尽量避免膝下垫枕或过度屈髋影响静脉回流［5］。
3.3 保持引流通畅 人工关节置换术后常放置引流管，负压引流积血积液。若引流不畅易导致局部血肿，从而使血肿下血管受压，血流缓慢。因此必须定时挤压引流管，观察引流情况，保持有效引流。
3.4 鼓励早期活动 腿部肌肉尤其是比目鱼肌和腓肠肌存在静脉窦，这些静脉内的血液几乎只有依靠肌肉泵的作用才能向心回流，仰卧时这种情况更为突出［5］。患者麻醉未恢复时采取被动活动，包括踝关节的屈伸运动、肢体肌肉的按摩等。麻醉作用消失后主动用力作的跖屈背伸环转运动、股四头肌的等长收缩活动，并辅以下肢肌肉按摩。踝关节的主被动运动可促使腓肠肌有节律的收缩，加快腓肠肌内静脉血流的速度，减少血流淤滞，可有效克服术后卧床造成血流缓慢这一形成静脉血栓的高危因素［6］。术后下肢肌肉按摩由护士或家属帮助患者进行由跟腱起自上而下的肌肉挤压运动，使其沿静脉血流方向形成压力梯度，以加速下肢静脉回流。
3.5 机械预防 采用间歇小腿充气压力泵、梯度压力弹力袜，作用主要是使下肢静脉受压，增加静脉回流，减少淤滞。间歇小腿充气压力泵术后当日开始使用，日间2h一次，每次30min；为避免打扰患者休息，夜间持续使用梯度压力弹力袜。使用机械预防措施时注意压力及弹力大小合适，注意皮肤护理，观察局部血液循环，以免造成损伤。
3.6 选择合适的穿刺部位 下肢静脉血栓形成发生率是上肢的3倍［7］。DVT高危患者应避免做下肢静脉穿刺，避免反复穿刺，尽量减少止血带的捆扎时间，必要时对长期输液患者采取颈外静脉穿刺，以减少下肢静脉的损伤。
3.7 预防性抗凝的护理 术后采用低分子右旋糖酐静脉滴注、低分子肝素腹壁皮下注射的方法预防DVT。因人工关节置换术创伤大，术后使用抗凝剂而不用止血剂，增加了术后出血的可能。所以应严密观察生命体征、伤口渗血及引流情况，及时按医嘱进行血常规及凝血的测定。
3.8 严密观察DVT症状 治疗DVT的关键是早期诊断、早期治疗。护理时严密观察患肢的肿胀程度、皮肤温度、颜色及感觉，双下肢进行对比，必要时测量双下肢同一平面周径并做好标记，以便比较，发现异常立即报告医生。
【】
1 吕厚山，徐斌.人工关节置换术后下肢深静脉血栓形成/[J/].中华骨科杂志，1999，19（3）:155
2 Aqulia AM.Deep venous thrombosis/[J/].J Cardiovasc Nurs,2001,15(4):25?44
3 张瑞芳，许红璐，周雪梅,等.高龄病人髋关节置换术后下肢静脉血栓的预防及护理［J］.实用护理杂志，2002，18(2)：28?29
4 王云，王静，裘文华.下肢骨折术后并深静脉血栓形成的预防与护理/[J/].中医正骨，2000，12（7）：53
5 陈丽艳，宋文珶，辛兰等.人工关节置换术后下肢深静脉血栓的预防性护理对策［J］.解放军护理杂志，2004.21(10)：37
6 薛晓玲，张慧.运动踝关节预防下肢深静脉血栓形成的临床价值［J］.妇幼保健，2005,16：2077
7 张颖，魏春叶.深静脉血栓的预防和护理［J］.齐鲁护理杂志，2005,11（5）：455?456
