重症颅脑损伤并发肺部感染的原因分析及护理措施

[关键词] 重症颅脑损伤；肺部感染；原因；护理

　　
　　肺部感染是重症颅脑损伤患者获得性感染中最为常见的并发症之一，笔者对本院神经外科46例重症颅脑损伤后，发生肺部感染的原因进行综合分析。
　　1资料与方法
　　选取2003年2月～2006年2月汕头大学医学院第一附属医院神经外科收治的重症颅脑损伤患者209例，GCS评分≤8分。其中，发生下呼吸道感染46例，发生率为22%。男33例，女13例，年龄1～69岁，平均（45±3）岁。呼吸机辅助28例，气管切开26例；感染发生时间为入院后4～26 d，平均（12±1） d，意识障碍持续5～62 d。采用无菌技术操作经负压引流，将深部痰液收集到无菌试管中送检，细菌培养+药敏试验。
　　2结果
　　2.1细菌培养结果
　　铜绿假单胞菌14株，鲍氏不动杆菌11株，大肠埃希菌8株，肺炎克雷伯菌6株，金黄色葡萄球菌5株，阴沟肠杆菌4株，表皮葡萄球菌2株，真菌2株，其中混合感染7例。
　　2.2预后
　　针对细菌敏感性合理使用抗菌药物，结合局部和全身治疗，采取有效地护理防控措施，6~11 d肺部感染愈合，除因基础疾病严重死亡13例外，其余全部治愈出院。
　　3感染原因与预防措施
　　3.1感染原因
　　①气管切开、气管插管：气管黏膜纤毛失去屏障保护作用；反复负压吸痰损伤气管黏膜；空气未经滤过湿化直接进入下呼吸道。②呼吸机管路污染：呼吸机管路中的冷凝水是细菌的主要繁殖地，特别是未按照规定每日进行管路消毒的机器，细菌的平均浓度可高达2×108 CFU/L。当患者移动体位或医护人员移动管路时，使带菌的冷凝水直接进入下呼吸道。③吸痰操作或吸痰物品未达到无菌要求。
　　3.2预防措施
　　①清洁环境：保持室内空气流通、清洁，特别是对气管切开的患者，持续的洁净空气是预防感染的重要措施之一。每天用1%～2%的次氯酸钠室内湿拖地两次，为使重症监护病室空气净化达标，在室内安装负离子空气消毒机，每天定时对病室进行密闭式空气消毒，消毒后再打开窗户通风。每月定期进行空气培养1次。②呼吸道的管理：对受伤后即有呕吐的患者，应立即清理口腔内滞留物，对气管插管的患者吸痰时要达到一定的深度，人为致患者咳嗽反射使深部气管、支气管内的误吸物进入主气管内，易于吸出。③呼吸机管路的管理：本组带机＞72 h的病例中有6例患者为同一种菌株感染，因此对长期带机的患者应每天消毒更换呼吸机管道，发现管道中有冷凝水时应随时倾倒。④气管切开的护理：气管切开后由于失去了呼吸道加湿滤过作用，带有菌尘干燥的空气直接进入下呼吸道，是导致肺部感染的主要原因。

　　做好气管切开后的护理：①用生理盐水或3%碳酸氢钠溶液口腔护理2次/d，铜绿假单胞菌感染的患者用0.1%的醋酸清洁口腔。用过的物品用2 000 mg/L爱尔施初步浸泡消毒。污染敷料单独包装后焚烧。深度昏迷的患者及时吸净口腔分泌物，每2小时翻身扣背1次，促进痰液引流。②气管套管口持续用灭菌生理盐水或乙醇纱布覆盖。③气道内分泌物的吸引，严格无菌吸痰，床边备无菌吸痰盘，每次吸痰时做到一杯一管一手套。吸引气管内与口鼻腔分泌物的导管分开。维持气道通畅，吸痰时采用合适的吸痰管，吸痰管的外径应小于气管内导管内径的1/2，插入长度不超过20 cm，吸引负压不超过300 mmHg。无菌操作手法正确，吸引管插入气管时不作吸引，在吸引管到达深度后，一边吸引，一边将吸引管往上提拉，转动退出。每次吸引操作持续时间不超过15 s，吸痰过程中应观察患者是否有缺氧表现，吸痰频率根据分泌物多少而定，通常30 min～2 h吸引1次。分泌物黏稠难以吸出者，每天超声雾化吸入稀释痰液，促进痰的排出。通常每次用生理盐水20 ml+庆大霉素8万U+糜蛋白酶5 mg，3～4次/d。为使痰液容易吸出，我们经常在吸痰前向气道内滴入3～5 ml生理盐水后再吸引。严重缺氧者在吸引前适当增加氧流量。④吸痰时动作要轻柔，负压吸力不应过大，本组病例有4例气管切开后6～14 d，在吸痰过程中发现褐色坏死黏膜组织。⑤气管套管内套消毒2~4次/d，一般视痰量及痰的黏稠度决定消毒的次数，痰液多且黏稠度高的患者每天气管套管内套消毒4次，反之常规每天消毒2次则可。为使气管套管内套的痰痂容易去除以保证消毒效果，我们将内套管先在水里煮5～10 min后进行清洗，清洗干净后再进行消毒。每个气管切开的患者必备两个同型号的内套管，一个摘下来消毒时，另一个给患者套上，这样做的目的是尽量缩短内套管离体时间，以免引起外套管结痰痂，使内套管套回困难或增加感染的机会。⑥消毒切口周围皮肤、更换敷料每天1次，必要时随时更换污染的敷料。如果纱布上分泌物颜色变绿，应排除铜绿假单胞菌感染，及时做分泌物的培养和药敏试验。⑦鼻饲管的护理：鼻饲量＜250 ml/次，鼻饲时抬高床头30°~45°。鼻饲过程中注意观察有无呛咳、呼吸困难、恶心、呕吐等情况，如发现呛咳、呼吸困难等误吸现象，立即停止灌注，并立刻吸出鼻腔及呼吸道的误吸物。用瓶装营养液能全力时，注意滴速不能太快，500 ml能全力维持在6～7 h滴完，如果速度太快，则部分患者不能消化吸收，会出现腹泻现象，一般营养液的温度控制在38~40℃。可采用营养液专用滴注器。
　　重症颅脑损伤中并发症是致死的主要原因，而肺部感染又是其常见的并发症，从本组病例显示，发生肺部感染的因素很多，预防控制也相对困难，更需要医务人员增强预防感染控制意识，严格无菌技术操作，加强呼吸道管理，及时做分泌物培养，合理使用抗菌药物，保持清洁的环境，做到早期预防、及时处理，从而降低死亡率，提高治愈率。

　　[]
　　[1]李春会.重型颅脑损伤患者的观察与护理[J].医生,2007,45(17):133,170.
　　[2]仇蓉,夏既英.重型颅脑损伤合并常见并发症的因素分析及护理[J].中国医药导报,2008,5(16):189-190.
　　[3]赵淑兰.重型颅脑损伤院内获得性肺炎危险因素探讨与护理对策[Ｊ].中国医药导报,2007,4(23):73-74.
　　[4]刘家荣.术后气管切开护理[Ｊ].中国现代医生,2007,45(14):132,149.