血液灌流救治有机磷中毒的护理
[摘要] 目的：有机磷中毒患者进行血液灌流救治的护理经验。方法：对52例有机磷中毒患者实施血液灌流救治。结果：无一例死亡，均痊愈出院。结论：及时建立血路，密切注视生命体征，防止出血和凝血，彻底清除患者有机磷脂溶性毒物是救治有机磷中毒患者的有效途径。
[关键词] 有机磷中毒；血液灌流；透析；护理
有机磷中毒是临床上常见的急症，每年均有大量有机磷中毒患者需要抢救，对于有机磷中毒患者，尽管有解磷定、阿托品等特效药物，但若中毒严重，中毒时间较长，用药时间较晚患者，胆碱酯酶难以恢复活性，在此情况下应用血液灌流有助于提高抢救成功率。2006年12月～2007年12月我院共收治有机磷中毒患者52例，经采用血液灌流方法对有机磷中毒患者进行抢救，效果良好，现报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料
患者52例，男性10例、女性42例，年龄22～56岁，平均42岁；均为口服中毒，中毒至治疗时间为5～24 h。其中，浅昏迷18例，中度昏迷26例，重度昏迷8例，患者均有自主呼吸。患者均在急诊科经过洗胃、更换衣服、剪头发，经内科用解磷定，阿托品予对症治疗等处理，病情不能控制而急诊行床边血液灌流治疗。
1.2材料
健帆牌JF-600A型血泵；一次型健帆牌丽珠HA230型树脂吸附血液灌流器；一次性血路，一次性血液透析穿刺针，5%葡萄糖注射液，0.9%生理盐水，肝素钠注射液。
1.3方法
把一次性血液灌流器与一次性血路连接，用5％葡萄糖注射液500 ml、20％肝素盐水2 000 ml作为预冲液用来预冲与排气。按照先糖后盐原则预冲，在整个预冲过程中，均应用手拍击血液灌流器，予利于空气排出，同时，可利用止血钳在静脉端反复夹紧松开以增大液体压力，使吸附剂分布更均匀，更易排净血液灌流器内气泡[1]。将血液灌流器垂直固定在支架上，高低与患者心脏同一水平，接20％肝素盐水循环20 min备用。选择患者血管作动、静脉穿刺，穿刺成功后，可开始血液灌流。首先将血路动脉端与患者动脉穿刺针连接，然后开动血泵，将血液流量调至50～100 ml/min，在动脉血液进入灌流器前，推入首次量肝素，将血液流经灌流器时可轻轻拍击灌流器，以防止吸附剂凝结，当血液流至静脉未端时，再予患者静脉穿刺针连接，以减少进入体内的盐水量。在灌流过程中，若患者生命体征稳定，可慢慢将血液流量调至100～200 ml/min。吸附2 h左右灌流器吸附剂已达到饱和，此时结束灌流治疗，灌流结束后用空气回血，尽量避免使用生理盐水，以免被吸附物质重新释放入血。
2结果
本组52例患者中行1次血液灌流治疗的患者平均住院天数为10 d，而行2～3次血液灌流治疗的患者平均住院天数为7 d。所有患者经积极治疗均痊愈出院。出院后经随访均无明显并发症。
3.1迅速建立血管通路
因有机磷中毒患者往往伴有抽搐、肌颤表现，而大剂量的阿托品化会使患者出现烦躁多动。因此，在选择血管及穿刺时，要求护士要有良好穿刺技能，尽量做到一针见血；穿刺后要固定好针头，尽量避免针头脱落，以保证有足够血流量。
3.2肝素使用
有机磷中毒患者，首次全身肝素要够剂量，一般为1 mg/kg，因追加剂量难以掌握。在进行血液灌流前应采用常规试管法测定凝血时间，灌流过程中每隔0.5～1 h应监测1次，使体外循环凝血时间保持在45～60 min[2]。由于使用肝素可引起出血，故应注意观察患者鼻腔、牙龈、消化道、皮肤黏膜有无出血现象。
3.3生命体征的观察
在血液灌流过程中，应密切观察患者的血压、脉搏、呼吸等生命体征；如出现血压下降，应立即减慢血流量，以患者头低足高位；扩充血容量，必要时加用升压药；如非血容量减少而引起低血压患者，可边滴注升压药边进行血液灌流治疗。
３.4应密切注视是否有血液流量不足和灌流器凝血
低血压和动脉穿刺针松脱是导致血流量不足的主要原因。应及时扩充血容量及使用升压药等方法使血压维持正常范围，如动脉穿刺针有松脱，即予调整固定，以保证有足够血流量。如血路中动脉除泡器液平面较前提高而静脉除泡器液平面下降，提示灌流器凝血，此时应加大肝素量，必要时更换灌流器。另外，还应警惕发生空气栓塞，空气栓塞主要由于动脉管道与灌流器连接或连接不合适引起，故对这些连接处应注意观察。
３.5严密观察生命体征变化
有机磷中毒患者往往有空腹或酒后服农药，病情凶险，快；除彻底洗胃、阿托品胆碱酯酶多能剂外，应严密观察生命体征变化，要保持呼吸道通畅，观察有无自主呼吸及观察呼吸频率，详细记录出入量，特别要注意尿量、尿液颜色变化，密切观察患者对血液灌流的反应。
３.6血液灌流
对有机磷中毒患者，一次血液灌流治疗后由于毒物在外周循环内浓度下降，患者意识可能转清，但有机磷为高度脂溶性毒物，在体内分布容量大，加上有些患者洗胃不彻底，消化道仍有吸收，在灌流治疗后几小时或1 d后，外周组织中毒物再次释放入血，血浓度再次增高，可导致患者再度昏迷，故对危重患者应严密观察，监测血药浓度，如有反跳，应继续灌流或多次灌流，清除到不威胁生命的程度为主。另外，由于在血液灌流治疗过程中所用的肝素量较大，为防止出血，在治疗结束后可缓慢推注鱼精蛋白25～50 mg。
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[1]何长民,张训.肾脏替代治疗[M].上海:上海文献出版社,1999.193-196.
[2]王质刚.血液净化学[M].北京:北京科学技术出版社,2003.356-359.
