动脉溶栓联合血管内支架成形术对急性脑梗死的治疗作用
作者：何锐，张素平，杜德坤，邓婉青，王慕真，何丽婵
【摘要】 目的 评价动脉溶栓联合血管内支架成型术急性颈内动脉系统脑梗死的疗效与安全性。方法 22例动脉溶栓后遗有血管狭窄的急性脑梗死患者，男性10例，女12例，平均年龄（66.18±11.49）岁，均在发病6 h内接受治疗。分为治疗组10例和对照组12例，分别给予支架治疗和常规药物治疗，于术后第1天和30天比较两组NIHSS评分及病死率。结果 与对照组相比，治疗组患者临床症状明显改善，术后1 d和30 d的NIHSS评分都显著降低（P<0.05）。治疗组无1例死亡。结论 动脉溶栓联合血管内支架成型术治疗急性脑梗死较单纯动脉溶栓疗效好，而且较为安全。
【关键词】 急性脑梗死 ； 动脉溶栓 ；血管内支架成形术
Abstract : Objective To evaluate the safety and efficacy of intraarterial thrombolytic therapy in combination with percutaneous transluminal angioplasty （PTA）on acute cerebral infarction of internal carotid artery system. Methods 22 patients with acute cerebral infarction (10 male and 12 female) were divided into two groups, who were treated with intraarterial thrombolysis therapy within 6 hours after symptom onset and remained angiostegnosis with the mean age of 66.18±11.49?years?old.The patients in the therapeutic group (10 cases) were treated with percutaneous transluminal angioplasty, while the patients in the control group (12 cases) were treated with conventional medicine.The death rate and NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) scores were evaluated on the 1st day as well as 30th day after PTA.Results Combined therapy improved the symptoms of the patients with acute ischemic stroke and significantly lowered the scores of NIHSS on the 1st day and 30th day after PTA (P<0.05).There were no died case in treated group.Conclusion The combined therapy of acute cerebral infarction with intraarterial thrombolytic and percutaneous transluminal angioplasty is more effective and safer than that treated with intraarterial thrombolytic therapy only.
Key words：arterial thrombolysis; percutaneous transluminal angioplasty; acute cerebral infarction
急性脑梗死治疗关键是使闭塞血管再通，溶栓疗法被认为是其根本性治疗方法之一。动脉溶栓能够提高血管再通率，但部分患者遗留有血管狭窄，溶栓治疗无法使血管完全再通。近年来研究者在不断探索溶栓治疗的同时行血管内成形术或放置血管内支架等，以提高再通率，进一步提高疗效。我科应用动脉溶栓联合血管内支架成形术治疗急性脑梗死，探讨其疗效及安全性。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2004年10月～2006年4月在我院行动脉溶栓治疗的颈动脉系统病变的急性脑梗死患者共26例。伴高血压14例，糖尿病2例，房颤4例，阵发房颤1例，高脂血症10例。发病距接受治疗时间为6 h以内。全部病例均符合第二届全国脑血管病学术会议第3次修订的关于急性脑梗死的诊断标准［1］。所有病例符合溶栓标准，无禁忌证：①CT无明显低密度区；②发病6 h内；③血管造影得到证实与神经功能缺损症状一致的血管闭塞。④年龄18～80岁。⑤经药物治疗后，收缩压可控制在<180 mmHg（1 mmHg=0.133 kpa），舒张压可控制在<110 mmHg。⑥除单独存在的失语或偏盲外，美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分最低4分。动脉溶栓后4例血管完全再通，22例遗有明显血管狭窄。
1.1.1 分组 将22例遗有明显血管狭窄者随机分2组，治疗组：同时予以支架治疗（10例）；对照组：予以常规药物治疗（12例）。男性10例，女性12例。年龄45～79岁，平均（66.18±11.49）岁。两组间年龄［治疗组（70.8±5.6）岁，对照组（65.2±12.3）岁］、溶栓药量［治疗组（35.0±17.32)万u，对照组(34.0±21.5）万u］差异无显著性。两组间血管狭窄程度治疗组（82.98±8.8)%，对照组(80.86±9.01）%,差异无显著性。狭窄率测量方法：狭窄率（％）=（1－病变部位最狭窄直径/估算的正常血管直径）×100％。
1.1.2 血管支架成形术的标准 ①溶栓后遗留狭窄超过70％；②溶栓未再通；③症状无改善或再闭塞；④家属同意。禁忌证:①狭窄部位伴有软血栓。②合并Ehlers-Danlos综合征（一种罕见的遗传性结缔组织病，特征为血管脆弱伴出血倾向）。③严重血管迂曲。④凝血障碍或造影剂过敏。⑤合并严重的全身器质性疾病如心、肝、肾功能障碍。⑥双侧颈动脉闭塞或双侧椎动脉闭塞。⑦CT或MRI显示严重的梗死灶。⑧3周之内有严重的卒中发作。⑨严重的神经功能障碍。
1.2 临床表现
意识障碍（包括昏迷、昏睡、嗜睡）8例，偏瘫21例，失语12例。
1.3 疗效评定 采用NIHSS评分（美国国立卫生研究院卒中量表）,于治疗前、治疗后1d、30 d分别行NIHSS评分。根据标准评定预后［2］：①基本痊愈：功能缺损评分减少91%～100%，病残程度为0；②显著进步：功能缺损评分减少18％～90%，病残程度为1～3级；③无效：功能缺损评分减少或增加在17%以内。
1.4 治疗方法
全组病例在溶栓前均经头颅CT平扫，排除脑出血和大面积脑梗死。无动脉内溶栓禁忌证。患者确定诊断后，尽快行股动脉插管全脑血管造影，采用Seldinger技术穿刺股动脉，置入6F动脉鞘；使用西门子数字减影仪；造影剂选用安射力。确定脑动脉闭塞的部位，找出责任血管，了解所有侧枝循环情况，采取超选择性接触溶栓。尿激酶用微泵以1万u/min持续泵入，总量为10～75万u。在尿激酶泵入过程中，通过导引管造影，了解血管再通情况。术后常规给予扩容、抗血小板凝集、脑保护剂治疗。全部病例术后及24 h后复查头颅CT。
1.5 支架置入
溶栓后造影复查，对遗留有明显狭窄的10例患者予以阿司匹林300 mg口服，选择支架，置入狭窄最明显处，残留狭窄<10%。
1.6术后处理 两组均予以阿司匹林肠溶片100 mg/d，波力维75 mg/d口服治疗，随访半年。
1.7 统计学处理
采用SPSS11.5统计软件系统进行统计学分析，均数以±s表示，治疗前后NIHSS评分采用秩和检验，两组药量、年龄采用t检验，P<0.05为差异有显著性。
2.1 血管再通情况
26例患者脑血管造影显示均有与临床表现一致的血管闭塞，动脉溶栓后，4例血管完全再通，22例血管部分再通，遗留有70％以上狭窄。其中10例行血管内支架成形术后血管完全再通，残留狭窄<10％。
2.2 两组NIHSS评分比较
两组前评分无明显差异，术后1 d治疗组NIHSS评分已有明显下降，术后1月时更明显。见表1。
2.3 两组预后比较
对照组只有2例基本痊愈，低于治疗组（8例）；对照组2例死亡，而治疗组无1例死亡，见表2。
表1 两组NIHSS评分比较（略）
Tab.1 Comparsion of NIHSS scores of the two groups
与治疗组比较： *P<0.05,**P<0.01 （Wald?Wolfowitz检验）
表2 两组预后比较（略）
Tab.2 Comparison of efficacy of the two groupsn
与对照组比较：*P<0.05
2.3 所有存活患者术后随访半年，血管内支架置入者未发现支架再狭窄，脑梗死无复发。对照组３例复查ＭＲＡ，余复查ＴＣＤ，局部仍有血管狭窄，无脑梗死复发。
3 讨论
本组资料显示，所有患者均有与临床表现相一致的血管闭塞，提示急性脑梗死与血栓栓塞有关。与报道［3］80％以上缺血性卒中可发现血管闭塞相符。目前认为急性脑梗死治疗关键是使闭塞的血管尽早再开通［4］，动脉内接触溶栓是有效的方法之一［5］。
本组研究显示，经动脉内接触溶栓治疗，仍有84.62%（22/26）的患者血管遗有明显狭窄，文献报道［6］动脉溶栓治疗血管再通率最多只有63％，考虑与多发的硬化斑块有关，而溶栓治疗的时间窗短，不能通过增加药量等方法提高血管再通率，而部分残留严重狭窄的患者不能更好的恢复血流，且容易再闭塞，导致不良预后。本研究对10例动脉溶栓后有明显血管狭窄患者予以血管内支架置入术，血管完全再通，再通率为100％，提示联合治疗可提高血管再通率。
目前对颈内动脉慢性狭窄行血管内支架置入治疗的研究取得了显著疗效，但对脑梗死超急性期行血管内支架置入术的报道尚少，且缺乏大宗的随机对照研究。笔者将动脉溶栓后遗留明显血管狭窄的患者进行比较，联合血管内支架置入组术后1 d的NIHSS评分下降明显，与对照组比较，差异有显著性，提示近期疗效与血管再通程度有关。术后1月两组NIHSS评分差异更显著，治疗组有8例患者完全康复，2例好转，无1例死亡，而对照组2例死亡，1例无效，死亡的2例患者症状逐渐加重，考虑血管再闭塞，提示远期疗效也与血管再通密切相关。Toshihiro等［7］报道在6 h内对13例溶栓后残留狭窄的急性脑梗塞患者进行支架成形术，效果良好；国内张永巍等［8］报道动脉溶栓结合血管内支架成形术治疗急性颈动脉系统脑梗死1例，患者症状即刻改善，提示尽早恢复良好的血流是治疗脑梗死的关键。
本治疗组患者无一例出现过度灌注，无颅内出血，考虑与术中及术后予以加强血压管理有关。虽然支架输送过程有一定难度，但技术成功率达100％，随访半年，未发现支架再狭窄。提示该方法是安全、有效的，可以作为急性脑梗死溶栓治疗的一种补充手段。笔者认为并非所有急性脑梗死患者都适合联合治疗，对伴明显血管狭窄，且狭窄处脑血流量低，侧支循环未充分建立的患者可以考虑，且要加强术后血压的管理。
【文献】
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