灯盏花素治疗脑肿瘤术后脑血管痉挛临床观察

             作者：胡世华，韩景光，彭 彪，薛丽君，秦明筠，罗冬冬

【摘要】  目的 观察灯盏花素脑肿瘤术后脑血管痉挛的临床疗效。方法 将４４例脑肿瘤术后发生脑血管痉挛的患者随机分为对照组２１例和治疗组２３例，对照组在术后进行止血、预防感染、脱水、激素、尼莫同等综合治疗，治疗组在综合治疗的基础上加用灯盏花素注射液治疗。结果 治疗组在临床症状体征改善、大脑中动脉平均血流速度恢复方面与对照组比较差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。结论 灯盏花素注射液治疗脑肿瘤术后脑血管痉挛能够改善患者临床症状体征，促进脑血流恢复。

【关键词】  脑肿瘤；脑血管痉挛；灯盏花素；临床观察

    脑肿瘤术后特别是脑深部肿瘤术后较易发生脑血管痉挛（ｃｅｒｅｂｒａｌ ｖａｓｏｓｐａｓｍ ＣＶＳ），可高达４８．６％［１］522，脑血管痉挛继发脑缺血引起延迟性缺血性神经功能障碍（ｄｅｌａｙｅｄ ｉｓｃｈｅｍｉｃ ｎｅｕｒｏｌｏｇｉｃａｌ ｄｅｆｉｃｉｔ，ＤＩＮＤ），常被误诊为手术损伤或脑水肿而延误治疗，这一问题临床尚未得到足够重视。我们自２００４年２月至２００６年１２月用灯盏花素注射液治疗脑肿瘤术后脑血管痉挛，疗效显著，现报道如下。

    １ 资料与方法

    １．１  病例选择

    １．１．１  诊断标准  脑血管痉挛的诊断标准［２］：术后出现头痛、意识障碍、瘫痪等症状波动或进行性加重；发现新的神经系统体征；经颅多普勒（ＴＣＤ）测定大脑中动脉平均血流速度（ＶｍＭＣＡ）＞１２０ ｃｍ／ｓ。

    １．１．２  纳入标准  确诊为脑肿瘤并已进行开颅肿瘤切除手术；术后第１天复查ＣＴ证实颅内无新鲜出血；符合脑血管痉挛的诊断标准；年龄在１６～７０岁之间，且愿意配合进行本研究；无严重心、肺、肝及肾功能障碍者。

    １．１．３  排除标准  不符合诊断标准；严重凝血功能障碍者；精神病患者；治疗过程中发生颅内再出血、恶性脑水肿、再次开颅手术者。

    １．２  一般资料

    研究对象来自湖南中医药大学第一附属神经外科和广州市第一人民医院神经外科住院病人。时间自２００４年２月至２００６年１２月，共４４例患者随机分为治疗组和对照组。治疗组２３例，其中男１６例，女７例，年龄最大６７岁，最小２４岁，平均年龄（３９．１±１９．８）岁；肿瘤部位：大脑半球肿瘤１１例，颅底肿瘤８例，小脑半球肿瘤４例；手术结果：全麻下开颅手术，肿瘤全切除１４例，次全切除４例，大部切除４例，部分切除１例；术后第１天复查ＣＴ蛛网膜下腔积血Ｆｉｓｈｅｒ氏分级：Ⅰ级０例，Ⅱ级４例，Ⅲ级８例，Ⅳ级１１例。对照组２１例，其中男１５例，女６例，年龄最大７０岁，最小２２岁，平均年龄（４３．６±１７．４）岁；肿瘤部位：大脑半球肿瘤１０例，颅底肿瘤８例，小脑半球肿瘤３例；手术结果：全麻下开颅手术，肿瘤全切除１４例，次全切除３例，大部切除３例，部分切除１例；术后第１天复查ＣＴ蛛网膜下腔积血Ｆｉｓｈｅｒ氏分级：Ⅰ级０例，Ⅱ级４例，Ⅲ级７例，Ⅳ级１０例。两组病例手术后全部恢复，无手术死亡，手术后无颅内新鲜出血、无再次手术、颅内或切口感染、颅内积液、脑脊液漏等并发症和躯体合并症。两组患者性别、年龄、病情、手术效果、蛛网膜下腔积血Ｆｉｓｈｅｒ氏分级等一般情况差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。

    １．３  治疗方法

    对照组  术后使用脱水降颅压、止血、预防感染、激素、神经保护等综合治疗，术后第１天复查ＣＴ证实颅内无新鲜出血，加用尼莫同片３０ ｍｇ，4次/d，防治脑血管痉挛，改善微循环。

    治疗组  在对照组治疗方法的基础上加用灯盏花素注射液（昆明龙津药业有限公司生产，规格５０ ｍｇ／支），２支／次，加入０．９％氯化钠注射液２５０ ｍＬ中静脉滴注，维持３ ｈ，１次／ｄ，连用１０ ｄ为１个疗程。

    １．４  观察指标及方法

    治疗期间观察药物不良反应，包括ＣＴ监测颅内新鲜出血、肾脏毒性、过敏反应等。观察血、尿、粪常规，肝肾功能，凝血功能。治疗前后脑血管痉挛的临床症状体征进行比较，包括头痛、意识障碍、颈项抵抗感。ＴＣＤ监测治疗前后大脑中动脉平均血流速度。

    １．５  统计学分析

    所有数据采用ＳＰＳＳ１３．０统计软件进行统计学分析，计数资料采用χ２检验，符合正态性和方差齐性的计量资料比较采用成组ｔ检验，不符合正态性和方差齐性的计量资料比较采用秩和检验。

    ２ 结果

    ２．１  两组治疗前后临床症状体征比较

    两组治疗后头痛、意识障碍、颈项抵抗感各项指标均有明显改善，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０１，Ｐ＜０．０５）。治疗组治疗后头痛、颈项抵抗改善均优于对照组，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。见表１。

    ２．２  两组治疗前后大脑中动脉平均血流速度的比较

    两组治疗前大脑中动脉平均血流速度均显著增高，两组相比差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。两组治疗１０ ｄ后大脑中动脉平均血流速度均显著减慢，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０１）；治疗组治疗５ ｄ后大脑中动脉平均血流速度较对照组明显减慢，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。见表２。

    ３ 讨论

    现有的研究表明［１］526：脑肿瘤术后ＣＶＳ的发生与年龄、性别、手术入路、肿瘤病理性质、手术时间、术中出血和输血量以及颅内压增高程度均无关，而与蛛网膜下腔出血和脑脊液含血量有关。颅内肿瘤切除术后发生ＣＶＳ的原因尚不清楚，主要有以下［３，５］：（１）手术对动脉壁的直接损害；（２）肿瘤切除后化学物质释放；（３）脑基底池内积血的破坏产物引起；（４）手术损伤丘脑下部引起血管痉挛等。脑肿瘤手术时必须经过蛛网膜下腔，不可避免造成蛛网膜下腔不同程度的积血，术后基底池内积血十分常见。分析蛛网膜下腔脑池内积血的原因主要有以下几点：（１）术中止血不彻底；（２）术中脑棉片未能很好保护术野，血液渗入蛛网膜下腔脑池内，关颅时未能将积血冲洗出；（３）术后脑组织创面血浆成分的渗出流入蛛网膜下腔；（４）硬膜缝合不紧密，术后硬膜、颅骨、软组织出血返渗入蛛网膜下腔等。蛛网膜下腔脑池内积血释放多种血管活性物质引起ＣＶＳ。ＣＶＳ发生非常复杂，目前认识到的致痉因素包括氧合血红蛋白（ｏｘｙｈｅｍｏｇｌｏｂｉｎ， ＯｘｙＨｂ）、５－羟色胺（ｓｅｒｏｔｏｎｉｎ，５－ＨＴ）、炎症反应、缩血管物质增多、细胞凋亡、血管平滑肌钙超载等［６］，目前多数学者认为ＯｘｙＨｂ是慢性ＣＶＳ的始动因素［７，８］。

    迄今为止，ＣＶＳ一旦形成尚无有效方法使其完全缓解。一般术后证实颅内无新鲜出血的情况下采用尼莫同预防脑血管痉挛，尼莫同属于选择性二氢莫吡啶类钙离子拮抗剂，呈脂溶性，较易透过血脑屏障，能有效抑制钙通道释放，脑内细胞Ｃａ２＋内流，从而抑制自由基产生，同时抑制血管平滑肌细胞钙超载，血管扩张，是目前ＣＶＳ研究和应用最多的药物。报道［９－１１］，尼莫同对脑肿瘤术后、动脉瘤性和外伤性ＣＶＳ均有一定的预防和治疗作用。

    脑肿瘤术后不可避免造成蛛网膜下腔不同程度的积血，ＣＶＳ与蛛网膜下腔出血和脑脊液含血量有直接关系，属中医学“头痛”、“中风”范畴。其中医病因病机为脑府积瘀，瘀阻脑络，清窍闭塞所致，瘀血为其中心病机所在。治疗当活血化瘀、通络醒脑。灯盏花素为灯盏花（又名灯盏细辛）的提取物，含有黄酮类成分，属于活血化瘀类中药，具有活血化瘀、通络醒脑、行气止痛的功效。药理研究表明灯盏花素具有以下作用：增加脑血流量，降低血管阻力，提高血脑屏障通透性；对抗由二磷酸腺苷引起的血小板聚集及高黏滞血症；扩张微细动脉，改善微循环，增加组织灌注量等功能，目前用于治疗心脑血管缺血性疾病方面已取得较好疗效［１２，１３］。董凌琳［１４］等发现不同浓度灯盏细辛对ＳＤ大鼠蛛网膜下腔出血后血管痉挛有防治作用，且其作用具有剂量依赖性，即在一定范围内随着浓度的增加，其药效越强。目前灯盏花素治疗ＣＶＳ的临床研究报道甚少，本研究证实灯盏花素注射液对于脑肿瘤术后ＣＶＳ的患者能够改善临床症状体征、促进脑血流恢复，其作用机制有待进一步探讨。

【文献】
  １ 丁育基，华 杨，段安安，等． 颅内肿瘤切除术后脑血管痉挛的监测研究．中华外科杂志，１９９７，３５（９）：５２２－５２６．

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12 任 勇，张 慧，徐锦华，等．灯盏花注射液治疗冠心病５０例疗效分析．急救医学，１９９６，１６（６）：１２－１５．

13 徐 光，张礼萍，沈惠芳，等．野黄芩甙元及其类似物对蛋白激酶的抑制作用．上海医科大学学报，１９９３，２０（９）：１８７－１９１．

14 董凌琳，罗祖明，杨旭洪． 不同浓度灯盏细辛对ＳＤ大鼠蛛网膜下腔出血后血管痉挛的防治作用．实用临床杂志，２００４，１（１）： ３０－３２．