论肝郁与阿尔茨海默病的关系
【摘要】 论述了阿尔茨海默病的发生与肝气郁结有密切的关系。肝郁导致本病的主要病机在于肝郁生痰、肝郁化火、肝郁乘脾、肝郁血瘀、肝郁及肾。提出ＡＤ从肝论治为基本治则，以疏为补，为中医药阿尔茨海默病提供一种新型治疗模式。
【关键词】 阿尔茨海默病（ＡＤ）；肝郁
阿尔茨海默病（Ａｌｚｈｅｉｍｅｒ＇ｓ ｄｉｓｅａｓｅ，ＡＤ）即老年性痴呆，是最常见与年龄有关呈慢性、进行性的神经系统退行性疾病，主要特征为多方面智力的损伤，包括学习记忆、语言、读写、行为，以及对周围环境的识别，最终可导致死亡。ＡＤ属于中医“痴呆”范畴。
１ 历代对ＡＤ的基本认识
痴呆作为一种疾病，早在先秦时期就有类似记载，如《左传》曰：“不慧，盖世所谓白痴。”历代中对此病多有涉及，如“呆病”、“痴呆”、“神呆”、“愚痴”、“呆痴”、“痴证”等，名目繁多，也有“癫痫痴呆候”、“呆病门”等专论。其病机复杂，包含了中医症状学的多种病症，是脑衰老病机多元化的表现。祖国医学从整体观出发，认为老年痴呆病位在脑，却是涉及五脏功能失调的全身性疾病，与心、肝、脾、肾诸脏功能衰退和失调有关。
关于ＡＤ的病机，多数人认为［１］以本虚标实，肾精亏虚为本，痰浊瘀血阻窍为标，故从肾论治本病；也有人认为［２］脾胃功能衰退在ＡＤ的发病过程中起主导作用，并贯穿于全过程，故从脾论治本病；另有人认为［３］痴呆的基本病机是由于脾肾亏虚，痰瘀闭阻，致髓海不足，其中以脾肾亏虚为本，痰浊瘀血闭阻为标，多以健脾补肾，化痰活血为基本大法。但笔者认为，以“疏肝解郁，理气化痰”为治则，以疏为补，为本病的治疗大法。
２ 肝郁与ＡＤ发生的关系
情志失调是导致痴呆的重要原因。张介宾在《景岳全书》中说：“痴呆症，凡平素无痰，或以郁结，或以不遂，或以思虑，或以惊恐而渐至痴呆。”老年人较易为情志所伤，陈直在《养老寿亲书》中说：“老人之性孤僻，易于伤感，常觉孤寂，便生郁闷。”说明情志失调与痴呆的关系密切。陈士铎在《辨证录》特设呆病门，明确指出呆病起于肝郁，发于痰浊，其曰：“大约其始也，起于肝气之郁…肝郁则木克土而痰不能化，胃衰则土不制水而痰不能消，于是痰居胸中而盘踞于心外，使神明不清而成呆病矣。”《三因极一病证方论》记载了“七情内乱，郁而生痰”之说；《医旨绪余》曰：“思想无穷，所愿不遂，悒郁不乐，因生痰涎，不进饮食，或气不升降，如醉如痴”，治以木香、石菖蒲等行气解郁之品。说明气郁成痰、肝郁生痰的成因及转化对痴呆有重要的影响。
从病因病机上看，肝主疏泄，“肝藏魂”，“肝主谋虑”，“肝在志为怒”，肝的疏泄功能与神志活动密切相关，若肝疏泄功能正常，气机调畅，五脏气血调和，则人的神志活动也就正常，情志不亢不郁，心情开朗，并且魂有所舍，正常发挥谋略。反之，若肝气郁滞，则气不行水致痰浊内生，或气不行血致瘀血内停，则气郁而致痰浊瘀血壅于五脏，影响五脏神志，损及心神，发为痴呆。肝气郁滞日久也可导致肝火炽盛，“气有余便是火”，上扰清空，神机失用发为痴呆。在痴呆的早期，病人可表现为活动减少，行动较前迟缓、退缩、不愿与人打交道，类似老年抑郁症患者。研究［４］表明，参加娱乐活动可能是ＡＤ的保护因素，而经历重大不良生活事件可能与发生ＡＤ的危险因素密切相关，从一个侧面反映了情志因素在ＡＤ的发病过程中起着非常重要的作用。
年龄是痴呆发生另一重要因素。ＡＤ发于年事高者，“年老、高龄”多为其前提。年老则体衰，而五脏功能衰退以肝脏为起始点。《灵枢·天年》云：“五十岁，肝气始衰，肝叶始薄，胆汁始减，目始不明……。”而肝衰以血衰为先，阴血虚衰，则肝阳偏亢，是情志失调产生的生理基础。《老老恒言》曰：“老年肝血渐衰，未免性情急躁，旁人不急应，每致急躁益甚。”以上论述皆表明年龄和情志在发病过程中是不可忽视的重要因素。
在治则与处方用药上，《寿世保元·健忘》曰：“治之必须养其心血，理其脾土，凝神定智之剂，日以调理，亦当以幽闲之处，安乐之中，使其绝于忧虑，远其六欲七情，如此渐安矣。”由此可见，古人认为从根本上绝忧虑、远欲情是痴呆痊愈的必要条件，反之，恬淡安适，无欲无求则是预防痴呆发生的养生之道。若痴呆未成，注意调畅情志，未病先防；若痴呆已成，则用药食来补养心血，调理脾胃的同时，更需绝忧远欲，方能从根本上杜绝其产生。在治疗时宜佐入疏肝解郁、理气化痰之方药（无论是否出现明显的肝郁证）以助调畅气机。彭静山点校的《华佗神医秘传》载华佗治痴呆神方，认为此病患者常抑郁不舒，有由愤怒而成者，有由羞恚而成者。方用：人参、柴胡、当归、半夏、酸枣仁、石菖蒲各一两，茯苓三两，白芍四两，甘草、天南星、神曲、郁金各五钱，附子一钱。服法：水十碗，煎煮一碗，强饮之。少顷困倦欲睡，任其自醒即愈。由是以观，凡因郁而生之痴呆，必以行气解郁，化痰开窍为其正治之法。
世人皆知远志、石菖蒲安心神，定神益智，多服能增强记忆，治善忘。临床实践表明，郁金［５］、柴胡［６］等疏肝解郁药与其他药物组成的合方对本病的治疗效果颇为显著。《本草秘录》载“柴胡去心下痞闷，解痰结，除烦热……散消经血凝骤，通连经络，所到之处春风和气，善于解纷，所以用之无不宜也”。郁金能开郁通滞气，但是因其气寒，有损胃之生气，故多于补剂中合用以防其弊。薄荷尤其善解忧郁，有载“薄荷与柴胡同有解纷之妙，……乃春之和风也，用香附解郁，不若用薄荷更神”。以上用药在临床治疗中均可以。
３ 肝郁伐五脏所致ＡＤ
肝郁能克伐五脏，为“五脏六腑之贼”，欺强凌弱。例如，“木旺克土”、“木火刑金”，冲心则致心肝火旺，及肾则致肾阴亏虚。肝郁不仅导致疾病的病种多，涉及神经、消化、心血管、内分泌等系统，而且由于肝经经脉的分布导致病变部位广泛。
（１）肝郁及肾：有人认为ＡＤ以肾精亏虚为本。笔者认为由于肝肾同源，所以肝肾在病理上可以相互影响，肝郁及肾主要体现于阴阳失调、精血失调和藏泄失司等方面：①阴阳失调：肝郁日久化火伤阴，肝阴不足，下及肾阴，可致肝肾阴虚；肝火太盛，阴不涵阳，虚火内生，亦可劫伤肾阴，形成肾之阴精不足，脑髓失养而成痴呆；②精血失调：肝藏血，肾藏精，精血相互滋生，脑髓由肝肾精血所生。肝肾精血不足必致脑髓空虚，脑神失养，从而病发痴呆；③藏泄失司：肝主疏泄，肾主闭藏。肝气疏泄可使肾气闭藏而开合有度。而肝气郁结，气机不畅则可导致精行阻滞；肝郁日久亦可化火以致肝之疏泄升发太过，肾精失去封藏而终致肾精耗竭而成痴呆之症。
（２）肝郁犯脾：亦有人认为脾虚失运、气血生化乏源是ＡＤ的病理根本。笔者认为由于肝脾之间的病理传变，导致肝病及脾、木郁乘土。肝主疏泄，分泌胆汁，输入肠道，帮助脾胃对食物进行消化。肝之疏泄功能正常，则脾胃升降适度，脾之运化才能正常。若肝失疏泄，横逆犯脾，导致脾气虚弱，运化功能失调，则气血生化无源，精血无以充养脑髓而成痴呆。
（３）肝郁血瘀：有人认为脑络瘀阻既为ＡＤ的病理产物又是继发病因。笔者认为血液的循行，虽由心所主，但与肝有密切关系。肝藏血，调节血量，肝的疏泄功能正常，气机调畅，使气血运行无阻，才能维持血液的生成和循行。若肝失疏泄或肝不藏血，日久气病及血而成血瘀，乃至瘀血阻窍，是ＡＤ发病的主要病理机制之一。
４ 论治应首重疏肝解郁
肝郁在ＡＤ形成过程中起着非常重要的作用。在临床中，我们以此为依据确立了“从肝论治”ＡＤ的基本治则，以人参、柴胡、当归、半夏、石菖蒲、茯苓、白芍、甘草、川芎、郁金为基本方，临证时可根据患者体质及兼夹证候化裁，如中焦气滞，可加用厚朴、苏梗行气宽胸；如兼见血瘀，可加桃仁、红花、山楂以活血通络；如气血不足，加用白术，小麦以化生气血，健脾养心；如肾精亏虚，可加山萸、二至丸以养血填精。本方因势利导，以疏为补，总以疏解肝郁为前导是中医药治疗阿尔茨海默病一种新型治疗模式。
典型病例：王某，女，６０岁，文盲。于２００５年３月１１日初诊，家属代诉近半年来因丧夫之故情绪低落，初家人不以为意，可近来发现其反应迟钝，不喜活动，近事易忘，不知时月，识错家人，且常诉头昏耳鸣，纳呆食少，大便秘结，舌质淡红、苔白腻，脉弦滑。ＭＭＳＥ评分为１０分。中医辨证为气郁痰阻，神明失用之“呆病”。治疗拟疏肝解郁，涤痰开窍为法，辅以心理疏导。处方：人参、柴胡、当归、半夏、郁金各１０ ｇ，陈皮、茯苓、远志、石菖蒲各１５ ｇ，全瓜蒌、火麻仁各３０ ｇ，７剂，每日ｌ剂。水煎服。二诊：患者自诉头昏耳鸣好转，大便通畅，食量较前增加，舌苔薄腻、质淡红，脉弦缓。原方加益智仁３０ ｇ，去火麻仁，继进ｌ４剂。三诊；患者自诉头昏耳鸣未再发作，饮食增进，识人记事较前明显好转，继以逍遥丸以较长时期巩固疗效。
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［１］ 胡永年，周 岚．老年痴呆基本病机的理论探讨．中医基础医学杂志，２００５，１１（１１）：８０５－８１１．
［２］ 赵文研，陈 荣．从脾论治老年性痴呆症．中医药学刊，２００５，２３（９）：１ ６６５－１ ６６６．
［３］ 袁 力．试述老年痴呆的病机与治法．实用中医药杂志，２００５，２１（２）：１０９．
［４］ 洪 霞，张振馨，洪 震，等．娱乐活动、生活事件与阿尔茨海默病．中华神经科杂志，２００３，３６（３）：２０６－２０９．
［５］ 王建菊．益气聪明汤加味治疗阿尔茨海默病６８例疗效观察．新中医，２００３，３５（９）：６８－６９．
［６］ 鲍秀琦，刘 奔，孙 兵．调心滋肾中药组方对老年痴呆大鼠海马神经递质的影响．中国应用生杂志，２００５；２１（１）：５５－５７．
［７］ 黄柄山，范隆昌．４４０例肝郁气滞及其相关证候的病理生理学基础探讨．黑龙江中医药，１９８９，（５）：３３－３８．
［８］ 陈家旭，杨维益．神经－内分泌－免疫研究概况及其与中医肝脏关系的探讨．北京中医药大学学报，１９９５，１８（４）：７－１１．
