妇科立法组方的思路

来源:岁月联盟 作者:文乐兮,尤昭玲,龙玲 时间:2010-07-13

【关键词】  妇科;立法组方

    众所周知,妇产科治病用药,首先必须立足于妇女生理、病理特点,确立方法,然后依法处方遣药。立法是否正确,处方用药是否恰当,是保证疗效的根本。因此,探讨妇产科立法组方依据及思路对临证不无裨益。

    1 因“证”立法组方

    “辨证论治”是中医学的特点与精华,是立法遣方用药的主要手段。作为中医学重要组成部分的妇产,无疑其立法组方亦主要依赖于对证候的辨识。

    “证”乃疾病发生过程中一组具有内在联系的,能够反映疾病在某一阶段病理本质的主要症状和体征。它是对疾病发展过程中某阶段的病位与病性等本质所作的概括,反映了疾病不同阶段的病情状态。因证立法组方,即以疾病当时的综合反应状态为调节要点,综合考虑证候病机中的病因、病位、病性、病势等诸要素,有主有次地确立治法,组织方剂,务使“法证对应”、“方证相关”。

    在漫长的医疗实践中,前人认识到许多中药以治“证”为专长,如丹皮、赤芍长于清热凉血,活血散瘀,月经病、胎前产后疾病辨证属血分热盛或血热瘀滞者可选用;半夏、天南星皆能燥湿化痰,带下、不孕等辨证属湿痰、寒痰证者可选用。正是因为这些具有着鲜明治“证”特色的药物,才使因证立法组方成为可能;换而言之,也正是因为妇产科临床强调因证立法组方,才使药物的治“证”功效得以证实,并不断发现他们新的功效。

    综观古今资料,因证立法组方者比比皆是:调补冲任、温化冲任、清泄冲任、疏通冲任,即针对证的病位在冲任,并依据寒热虚实的不同病性而确立的治疗大法;艾附暖宫丸、温胞饮之温肾暖宫或散寒温胞,育宫片、滋肾育胎丸之补肾育宫,益气升提汤、升麻汤之益气举胞,桂枝茯苓丸、脱花煎之逐瘀荡胞,清经散、清热调血汤之泻热清胞,大补元煎、寿胎丸之补肾固胞等等,无不系因其证候病机中的病因、病位、病性而确定的治法与方药。

    长期临床实践说明,治疗方法、方药配伍与证候病机之间的相关程度,是决定治疗效果的关键。临证只有辨证清楚,才能立法无误;只有立法无误,才能组方有据,遣药精当,方神效显。历代有名的妇产科方剂之所以疗效卓著、流传久远,就是因为这些方剂的配伍及其所体现的治法与其主治的病证之间有着高度的选择性。因此,学习前人有效方剂,应首先把握病证的机制,才能深刻理解其立法旨意和配伍精髓;临证运用成方时,应充分考虑到目前证候机理与原方所体现的治法之间的对应程度,并随证变化;遣药组方中,也只有充分认识当前病证的病机,才能做到有的放矢,创制出高效的处方。

    2 因“病”制法组方

    “病”是对疾病全过程的特征与等本质所作的概括。任何一种疾病,皆有贯穿其全过程的病因病机,有其自身发展、变化的规律。临床异病同证,固可采取相同的治疗方药,如经、带、胎、产诸疾,证属血虚者,皆可立补血之法,投四物汤之类;但不同疾病出现相同证候,其证的内涵并不完全一致,如肾虚证既可见于月经后期、闭经,也可见于带下过少、滑胎,还可见于产后汗证、不孕症等。此时若不顾及疾病本身的特殊性,一味拘泥“有是证,立是法,用是药”,仅立补肾之法,选用相同的补肾药物组方,则恐难取得理想疗效。若针对不同疾病,如月经后期,立补肾调经法,选用当归、熟地黄、山茱萸、牛膝等;滑胎立补肾安胎法,选用菟丝子、杜仲、续断、桑寄生等,则针对性更强,疗效将更显著。

    在长期医疗实践中,人们逐渐摸索和积累了针对某一疾病所应该使用的治疗方法以及某疾病的专属性方药。如针对月经不调、不孕、崩漏、妊娠或产后小便淋痛等疾病而拟定的调经、助孕、固崩、通淋等治法;安胎用寿胎丸,产后调治用生化汤,乳痈用蒲公英、忍冬藤,子宫肌瘤用王不留行、夏枯草等等,这些大多是来自实践并被反复证明切实有效的经验。因此,临证立法组方时,既要重视辨证施治,也要充分考虑不同疾病的特殊性,尽可能熟悉、掌握一些常见疾患的专属治法与方药,这样才能真正做到方药与病证的一致性。

    “病”包括中医的“病”与西医的“病”。随着中西医结合工作的不断深化,立法组方融合西医医理这是妇产科临床的常见思维模式。如不孕症属西医无排卵者,治疗多以补益肾气,平衡肾之阴阳,调整肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴以促排卵为主;若属黄体功能不全者,则以补肾疏肝为主要治法;而输卵管阻塞性不孕,治疗多以疏肝理气,化瘀通络为主[1]。又如多囊卵巢综合征,西医认为其发病机制与内分泌紊乱、卵泡不能发育成熟和卵泡壁的过度增生不能破裂,导致卵泡闭锁有关,这些病理变化与中医肾的功能失常所致的病证是一致的,尤其是卵巢局部卵泡闭锁、间质增生和卵巢增大等病变可以认为是在肾虚的基础上进一步引起的血瘀。因此,“肾虚血瘀”被认为是这一疾病的基本病理,补肾活血法是治疗该病的基本法则[2]。

    现代中药药理研究成果也使因病制法组方成为可能。如带下因滴虫性阴道炎引起者,可立灭滴杀虫法,可配伍苦参、蛇床子等药物;若因盆腔炎引起,且伴有炎性包块者,则立清热解毒,化瘀散结之法,可选用银甲丸、银翘红酱解毒汤等。

    3 因“症”拟法组方

    “症”包括症状与体征,是机体患病时所表现的各个现象,症是组成证候的单位和辨识证候的重要依据,一个证由多个症状所构成。尽管单个症状对于疾病证候只有部分意义,但症状的轻重常常能反映证候的变化和病情的缓急,或对证候的形成、起到重要作用,并成为导致患者痛苦的主要因素。因此,临床立法组方亦不可忽略对“症”的,兼顾或重视对某些症状的处理以解当务之急是必要的。在常用的中草药中,有相当一部分,恰恰正以治“症”见长,如仙鹤草止血,麻黄根止汗,砂仁止呕,禹余粮止带,麦芽回乳,王不留行下乳等,均有确切疗效。临证可以酌情选用,冀收标本同治之功。

    “病”在一定阶段总是表现为一定的“证”,而“证”总是有其特定的“主症”,病、证、症三者既有区别,又有联系,但都统一于“疾病”总概念之中,都由疾病的病理本质所决定。因此,临证立法处方时,要注意把握疾病发展演变,根据病、证、症及其之间的关系,将三者结合起来考虑,采用分进合击的立法组方思路,以提高处方对病情的针对性与适应性。

    4 因“时”选法组方

    妇女拥有特殊的生理病理,在不同的生理时期,气血阴阳脏腑的变化不同,立法组方时,应顺应其变化特点。

    如金代刘河间根据女子不同的生理病理特点,将其一生划分为三个阶段,提出三个阶段相应的基本治疗法则:“妇人童幼天癸未行之间,皆属少阴;天癸既行,皆从厥阴论之;天癸已竭,乃属太阴经也。”“天癸至”前,属童幼青春前期阶段,即生长发育的初阶段,重在治肾;“天癸竭”指月经终止,生育机能消失,进入老年期,以颐养天年为主,重在调理脾胃;“天癸至”至“天癸竭”这一年龄阶段为青壮中年阶段,在生理上出现经带胎产乳,心理上开始成长成熟,生活上工作学习,接触社会,因此,七情六淫所致的妇女疾病大多数发生在此阶段,故临证当“从肝论治”。刘河间的这一观点影响着历代妇科专家,至今对临床立法组方用药仍具有指导意义。

    众所周知,月经具有周期性、节律性,是女性生理过程中肾阴阳消长、气血盈亏规律性变化的体现。其行经期、经后期、经间期、经前期4个不同时期具有各自的生理特点。如行经期血海蓄极而溢,子宫泻而不藏,呈现“重阳转阴”特征;经后期血海空虚渐复,子宫藏而不泻,呈现阴长的动态变化;经间期为氤氲之时,是重阴转阳、阴盛阳动之际;经前期阴盛阳生渐至重阳,此时阴阳俱盛。为此,临床立法选方,常须根据月经周期的变化,而有所宜忌。如经前阳气易于偏盛,肝气易于郁结,血海满盈,阴血易于瘀滞,治当行气疏肝,活血调经为主,即宜于疏导,勿滥补。经后血海已泄,阴血偏虚,宜立滋肾养血,充养冲任之法,待阴血渐复,则在滋阴之中佐以温阳益气,以促进阴阳的转化。此期总的原则宜予调补,勿滥攻。经期血室正开,宜和血调气,或引血归经,过寒过热、大辛大散之剂宜慎。排卵后阳气渐长,宜立阴阳双补法,使阴阳气血俱旺。

    目前所采用的中药人工周期疗法,是按照中医妇的基础理论,结合月经周期不同时期的阴阳转化、消长节律,采取周期性用药的治疗方法。即是因时选法组方遣药的典范,在月经不调、不孕等疾病治疗中广泛应用[3-5]。各中药人工周期疗法的应用与药物选择虽不尽相同,但多遵循滋肾养血-活血化瘀-补肾-活血化瘀的序贯立法原则。立法用药思路在于月经(或阴道出血)后血海空虚,属于在肾气作用下逐渐蓄积精血之期,以滋肾益阴养血为主;经间期为重阴转化期,阴精渐盛,重阴转阳,冲任气血活动显著,故主以活血化瘀,以疏通冲任气血,并配合激发兴奋肾阳,使之施泄而促排卵;经前期又为阳长期,阴充阳长,以维持肾阴阳相对平衡状态,治宜阴中求阳,温肾暖宫,辅以滋肾益阴之药;行经期为重阳转化期,重阳则开,血海满盈而溢下,冲任气血变化急骤,治宜活血调经,冀其推动气血运行,子宫排经得以通畅。

    女性在妊娠期,母体内环境有着特殊改变,如《沈氏女科辑要》所言:“妊娠病源有三大纲:一曰阴亏。人身精血有限,聚以养胎,阴分必亏。二曰气滞。腹中增一障碍,则升降之气必滞。三曰痰饮。人身脏腑接壤,腹中遽增一物,脏腑之机括为之不灵,津液聚为痰饮。知此三者,庶不为邪说所惑。”妊娠血聚养胎,阴血相对匮乏;胎体有碍气机,因见气滞、血瘀、水停。妊娠期立法组方应处理好治病与安胎的关系,宜用补肾健脾,调理气血之法,慎用峻下、滑利、祛瘀、破血、耗气、散气之法。

    新产之后,营血必亏;生产之时,常易受寒;产后脉络胞宫中必有未排尽瘀浊败血之物。故产后特点,多虚多寒多瘀。其治疗本着“勿拘于产后,亦勿忘于产后”的原则。行气勿过于耗散,化瘀勿过于攻逐,寒证不宜过用温燥,热证不宜过用寒凉,解表不过于发汗,攻里不过于削伐,时时注意照顾胃气,消导必兼扶脾。产后立法用药还应注意“三禁”:即禁大汗以防亡阳,禁峻下以防亡阴,禁通利小便以防亡津液。哺乳期立法用药,在治病的同时,要考虑药物对婴儿的影响,而且应避免使用麦芽、山楂等回乳的药物。

【】
  [1] 张玉珍.中医妇科学[M].北京:中医药出版社,2002:326.

[2] 尤昭玲,杨正望,傅灵梅.多囊卵巢综合征从肾虚血瘀调治的探讨[J].湖南中医药大学学报,2005,25(1):25-26.

[3] 赵玉清,陈培媛,郝明珠,等.运用中药人工周期疗法治疗黄体功能不全性不孕症[J].中华实用中西医杂志,2005,18(20):1373-1374.

[4] 秦 薇,周梅玲,陈祥云.中药人工周期疗法治疗卵巢功能早衰45例[J].国医,2004,19(1):30.

[5] 王迎春.闭经的中药周期调理[J].河南中医学院学报,2004,19(4):62.