基层医院手术治疗老年股骨粗隆间不稳定性骨折
作者：侯凤霞 曾彦 杨得琼 张渤
【关键词】 股骨粗隆间骨折 骨折内固定术 基层
资料与方法
2002年2月～2006年 3月收治股骨粗隆间不稳定型［1］骨折38例，均进行有效随访。手术年龄63～78岁，平均70.5岁；男18例，女20例；中小暴力37例，较大暴力1例；右侧25例，左侧13例。AO骨折分型：A2.1型13例，A2.2型10例，A2.3型6例，A3.3型9例。入院时合并高血压、冠心病、慢阻肺、糖尿病等26例。
方法：患者入院后即行外展位胫骨结节骨牵引，重量为体重的1/7～1/10，时间4～7天。进行全面检查，同时和控制原发内科疾病如高血压、糖尿病等；积极进行肺功能锻炼如吹气球等；加强护理、局部按摩，以促进双下肢血液循环等。充分做好手术前准备，1周左右进行手术治疗。
手术：采用全麻或腰-硬联合麻醉。麻醉成功后，患者取平卧位，患髋及骶尾部垫高。手术野常规消毒铺巾。采用患髋外侧入路（Watson-Jones）与股骨近端外侧联合切口，长约25cm,依次切开皮肤、皮下组织，电凝止血，显露阔筋膜。确定臀中肌和阔筋膜张肌分界，切开阔筋膜，将臀大肌拉向后，阔筋膜张肌拉向前。显露切口近侧端的臀中肌，远侧端的股外侧肌，前上方的旋股外侧深动脉升支和臀上动脉深支及其吻合支。部分切断股外侧肌起始点并向远侧翻开，显露股骨大、小粗隆，粗隆间骨折处和股骨上端外侧。仔细判别清楚骨股粗隆间骨折的类型和股骨内侧骨皮质、小粗隆区域骨折粉碎情况。沿股骨颈前面纵行有限切开髋关节囊，大小能容纳一手指、可触摸股骨颈上下缘为宜；并于股骨颈前面纵轴方向放置1根克氏针，针尖插入固定在股骨头上，用做三点定位。从股外侧肌符丽顶点下2.5～3.0cm处进针,保持颈干角135°、前倾角约15°，沿股骨颈向股骨头钻入克氏针用作导针，依据三点定位确定进针方向。进针深度根据术前X线片所测数值减去10%，约钻到软骨板下1mm，被动活动髋关节正常、无阻挡感（熟练者术中可不行床边正侧位X线摄片）。通过导针扩孔、攻丝，探查孔周四壁为骨性，安装动力髋头钉。继安装动力髋头——柄连接螺钉，骨折复位（为增加复位后的稳定性，可将远骨折断端适当内移）后用螺钉将动力髋柄体和股骨近段固定。再用1枚拉力螺钉从股骨前外向后内把小粗隆固定。被动活动髋关节见骨折固定坚固、关节活动正常，大量生理盐水冲洗伤口和骨折处，从同侧髂前上棘凿取骨块剪成小骨条，于骨折之骨缺损处，尤其是小粗隆区骨折处丰富植骨。清点针具、器械、纱布无误，伤口内置负压引流管1根，24～72小时拔除。可吸收缝线缝合关节囊和股外侧肌起始部后，逐层缝合。手术完毕，髋关节、股骨上端正侧位线摄片，观察骨折复位情况、植骨情况和内固定器材位置情况。安返病房后患肢丁字鞋固定。手术时间60～150分钟，输血400～600ml。
围手术期治疗：手术前1天开始使用抗生素，至术后5～7天。常规运用具有活血化瘀、消肿止痛的丹参注射液20～30ml加入0.9%盐水或5%葡萄糖液250ml中静滴，每日1次，连用1周。患肢丁字鞋固定维持外展中立位。加强护理、注意肢体按摩，预防和减少患肢深、浅静脉栓塞及深、浅静脉炎的发生。术后第1天进行股四头肌、小腿三头肌和胫前肌主动收缩，术后第2天始他人协助活动踝关节、膝关节和髋关节屈伸功能锻炼；半卧位，拍背帮助排痰，增加肺功能锻炼。鼓励患者尽早恢复饮食，保持大便通畅。2周拆线出院，4周部分负重，视骨折愈合情况决定完全负重时间。
结 果
本组38例采用国产动力髋内固定材料（34例不锈钢L317型、4例钛合金型）。患者术后切口均甲级愈合，复查正侧位X线片提示：骨折解剖复位或近解剖复位，小粗隆区域全部丰富植骨，内固定物位置良好。随访时间12～28个月，平均16个月。38例骨折愈合良好，无骨折不愈合现象，无钢板螺钉断裂、折弯或钉板分离，无头钉穿出股骨头，无并发下肢深静脉栓塞或深静脉炎等，无髋内翻现象。按黄氏［2］的结果分析标准，37例下肢功能恢复正常，无髋内翻、无跛行，优良率97%。1例髋关节屈曲95°，有轻度疼痛。
讨 论
股骨粗隆间骨折，内固定手术和早期活动被认为是标准的治疗方法。手术前积极控制并发症，争取治疗时间，加强护理，对于减少严重并发症的发生率和死亡率意义重大。
股骨粗隆间骨折的内固定治疗，大都采用动力髋螺钉为代表的髓外固定系统和Gamma钉为代表的髓内固定系统。基层因受到设备和技术条件的限制，对需切开复位内固定的动力髋螺钉系统，仍有较高的应用价值。
对不稳定型股骨粗隆间骨折的治疗，因小粗隆区域内骨折不稳定性影响较大，故在手术过程中应尽可能使骨折得到良好的复位，尤其是包括小粗隆在内的全部结构必须恢复、正确复位、固定和丰富植骨，这不但能增加骨折的稳定性，有利于骨折的愈合，而且可重建股骨距部位的支撑力，分担内固定器材所承担的剪力，减少并发症的发生。可将远骨折断端轻度适当内移；从股骨前外向后内和钢板大约成45°夹角，用1枚或数枚拉力螺钉将小粗隆骨折块固定。小粗隆位置偏后，不要用螺钉穿过钢板固定小粗隆。在疏松的骨质中使用加压螺钉要特别小心，因为动力髋螺钉可能意外地从头中拔出。尽量不用动力髋螺钉系统固定不稳定型股骨粗隆间骨折。
有限切开髋前关节囊不会影响股骨头和局部血液循环而导致的股骨头坏死和骨折不愈合，但应精细操作，尽量减少不必要的损伤。另外做好患者术前的饮食调理、思想准备，术后的镇痛、康复护理工作具有事半功倍的治疗效果。
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1 王亦璁.骨与关节损伤.第3版.北京：人民卫生出版社.2002：865.
2 黄公怡.鹅头钉治疗股骨转子间骨折疗效分析.中华骨科杂志，1984，4：349.
