应用尿激酶溶栓治疗急性心肌梗死的临床观察及护理

　摘要目的：探讨尿激酶早期静脉溶栓急性心肌梗死的临床观察及护理要点。方法：对我院从2005年3月起收治的52例急性心肌梗死（AMI）患者采用尿激酶行早期静脉溶栓治疗，同时配合心理护理，严密的病情观察及并发症的预防和护理等。结果：本组患者恢复再通47例，占90.3％，有1例出现严重的心律失常，经及时抢救后心律恢复。结论：尿激酶溶栓治疗急性心肌梗死疗效满意，使用相对安全。
　　关键词 尿激酶；急性心肌梗死；观察；护理
　　
　　急性心肌梗死（AMI）是一种临床常见的危重疾病。主要是心肌的缺血性坏死，多在冠状动脉病变的基础上，冠状动脉血流急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血所致。据有关资料显示，AMI近年来发病率日趋增多，严重地危害当今人类健康水平。早期静脉溶栓疗法，对AMI而言，不仅及时改善心肌的血流灌注，减少心肌梗死的范围，而且能显著地降低病人的病死率，及时有效地改善幸存者的心功能。我院从2005年3月起收治的52例AMI患者采用尿激酶进行早期静脉溶栓疗法，取得了满意的效果，现将护理情况报告如下。
　　
　　１ 资料与方法
　　
　　1.1 一般资料
　　本组患者共52例，其中男性39例，女性13例，年龄27～68岁，心肌梗死部位：前壁心梗23例，广泛前壁心梗12例，下壁心梗11例，前间壁心梗6例，溶栓距发病时间﹙4.7±2.4﹚h。所有病例均符合ＷＴＯ规定的AMI诊断标准。病例入选条件：①持续性胸痛超过30分钟，含硝酸甘油片症状不能缓解；②相邻两个或更多导联ＳＴ段抬高＞0.2mV；③发病6小时以内者，若超过境6小时患者仍有胸痛，并且ＳＴ段抬高导联有Ｒ波者，也可以考虑溶栓治疗；④年龄在70岁以下者，家属同意并签字；⑤无溶栓禁忌症。
　　1.2 方法
　　根据1996年7月修订的急性心肌梗死静脉溶栓治疗方案[1]。我科溶栓方法简述如下：将丽珠集团丽宝生物化学制药有限公司生产，国字准字Ｈ44020671的国产尿激酶150万单位溶入0.9﹪生理盐水溶液100ml静脉滴注，30分钟内滴完，溶栓前遵医嘱给予肠溶阿斯匹林300mg嚼服，溶栓6小时后给予低分子肝素钙注射液（速碧林）0.4ml（含4100iu抗xa因子）腹壁脐周皮下注射，Ｑ12Ｈ。
　　
　　2 结果
　　
　　2.1 溶栓再通指标
　　①心电图ST段抬高最明显的导联在开始溶栓2小时内回降≥50﹪；②胸痛自开始溶栓后２～３小时内基本缓解或完全消失；③自开始溶栓２～３小时内出现再灌注性心律失常；④血清ＣＫ－ＭＢ峰值提前至起病14小时内或ＣＫ16小时内。具备上述指标的2项或２项以上者，判断为再通，但单独具备第②、③项的组合，不能判断为再通[2]。
　　2.2 治疗结果
　　本组52例患者中恢复再通47例，占90.3％，溶栓过程中发生再灌注性心律失常38例，占再通者80.8％，其中1例在溶栓后出现严重的心律失常，经及时抢救后心律恢复。
　　
　　３ 讨论
　　
　　3.1 心理护理
　　AMI患者大多数起病急，病情危重，又因身体的极度不适，常给患者带来频死感，使患者产生焦虑，恐惧的心理。医务人员应关心，体贴患者，以和蔼的态度及亲切的语言安慰患者，并注意保持环境安静，避免在患者床边讨论病情及刺激性语言，给予患者取舒适的卧位，进行各项护理操作时或抢救时，动作应熟练，轻柔，做到有条不紊，忙而不乱，使患者产生信任感及安全感。溶栓治疗前应向患者及家属解释其用药目的、方法、副作用及注意事项，同时介绍溶栓成功的病例，以取得患者及家属的主动配合，有利于溶栓治疗工作的顺利进行。 　　3.2 溶栓的护理
　　3.2.1溶栓治疗前的各项检测及准备
　　①将患者安置在重症监护室，应用多参数监护仪监护心律，心率，呼吸，血压及血氧饱和度等。根据医嘱予吸氧，2升／分。②根据医嘱给予化验血常规，血型，凝血三项及心肌酶谱等。③常规做１８导联心电图（Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ，aVR，aVL，aVF，Ｖ１～Ｖ９，Ｖ3Ｒ，Ｖ4Ｒ，Ｖ5Ｒ），以便与溶栓后心电图作比较。④准备好溶栓药物及各种急救药品和用物。⑤建立静脉通道，留置静脉套管针，以保证溶栓药物的准确输入。
　　3.2.2溶栓治疗时的观察及护理
　　①根据医嘱将国产尿激酶150万单位溶入0.9﹪生理盐水100ml中，用输液泵要求在30min内输完，其中前10min输入总药量的2／3，后20min输入总药量的1／3。静滴溶栓药物前，应先确保针头已刺入血管内。②静滴溶栓药物过程
　　
　　中，应耐心听取患者的主诉，严密观察患者的心率、心律、血压及胸痛情况。如发现异常时，及时报告医师，并协助医师采取有关措施。
　　3.2.3溶栓治疗后的护理
　　严密监护病情变化，在重症监护室进行24h心电监护仪监护各项参数的变化，如：心率、心律、血压及心功能变化等。溶栓治疗结束后，定时心电图及心肌酶谱检查，严密观察患者胸痛情况。密切观察病情及预防并发症，以便及时有效地改善患者的病情。一般护理：①护理人员应协助患者生活上的一切需要，如：洗漱、进食、大小便等。②给予低盐低脂易消化半流质饮食，少食多餐。③根据病情合理调整活动量。④AMI患者因卧床休息，缺少活动，使消化功能减退，肠蠕动减慢，常发生排便困难，护理人员应下正确指导并协助患者床上排便，必要时根据医嘱给予缓泻剂。
　　3.2.4并发症的预防和护理
　　尿激酶溶栓治疗常见的并发症有：出血、再灌注性心律失常、低血压。①严密观察病人有无出血情况，尿激酶静脉溶栓治疗AMI患者发生出血率约11﹪[3]。且最严重的是并发颅内出血，故护士要严密观察患者神志、瞳孔变化及有无呕吐情况。同时要密切观察全身皮肤粘膜有无出血点，皮下瘀斑及内脏出血征象等。尽量减少各种穿刺，如皮下注射、肌肉注射等，每次操作后要延长按压时间。认真倾听患者的主诉。②及时发现再灌注性心律失常出现的时间、类型、恶性程度等。护士对患者进行心电监护时，应固定好电极的位置，检查导线的连接是否正确及牢固，保持界面的清淅度，还应熟悉AMI患者的心电图变化及心律失常的类型。在溶栓治疗过程中，护士要严密心律、心率变化，并将其观察结果及时报告医师，以便做相应的处理，以防出现恶性的再灌注性心律失常。③严密观察及测量血压变化，在溶栓进行的30min内每10min测量血压1次，溶栓后3小时内每30min测量血压1次，之后应根据医嘱严密监护血压的变化，如发现有低血压症状时，积极查找原因，及时纠正，必要时遵医嘱给升压药。
　　
　　4 小结
　　
　　尿激酶为外源性纤维蛋白溶解系统激剂，能直接使纤维酶原转为纤溶酶，溶解冠状动脉内血栓，使梗死的血管再通。采用尿激酶溶栓治疗AMI患者时，护士应严格掌握其药物的性质作用、禁忌症、适应症、临床观察及护理要点，还应掌握其溶栓的有效指征等。以及时改善患者的心功能，保证溶栓的有效率，提高患者的生活质量。并且此药物比较适合普遍基层，为早期静脉溶栓治疗的首选药。其使用方便，相对安全，费用低，效率较高，值得推广。
　　
　　
　　[1] 中华心血管病编委会．急性心肌梗死静脉溶栓治疗参考方案[Ｊ]．中华心血管杂志，1996，24（5）：328～329．
　　[2] 陈灏珠．实用内．12版，北京：人民卫生出版社，2005：1488～1489．
　　[3] 黄先勇．急性心肌梗死院前溶栓治疗的初步指标．中华心血管病杂志．2001，22（1）：17～19．