老年非体外循环冠状动脉搭桥术患者术后监护

【摘要】  目的 探讨老年非体外循环冠状动脉搭桥术（OPCAB）患者的术后监测与护理，以确保此类患者的护理安全，提高手术的成功率。方法 对96例入住心脏外科ICU的60岁以上非体外循环冠状动脉搭桥术患者，进行血流动力学、呼吸系统、电解质和酸碱平衡、血糖、饮食、心理等方面的监测与护理。结果 经过有效的术后监测与护理，96例患者中1例死于呼吸衰竭，2例死于顽固性心律失常，1例出现精神症状，其余患者病情稳定均转入普通病房。结论 对老年非体外循环冠状动脉搭桥术患者施行有效的术后监测与护理，提高OPCAB患者的护理水平，是保证手术成功的重要环节。

【关键词】  老年；非体外循环；冠状动脉搭桥术；监测护理

随着外科手术技术及安全性的提高,接受冠状动脉搭桥手术的患者数量逐年上升。传统体外循环下的CABG风险高,术后并发症多。而非体外循环冠状动脉搭桥手术（Off-pump Coronary Artery Bypass ,OPCAB） 是在不需体外循环,心脏不停跳情况下进行冠脉搭桥术［1］ ,减少甚至避免了常规体外循环下冠脉搭桥术所引起的心肌缺血再灌注损伤和体外循环损伤,具有出血少、用药少、拔管早、进食早、并发症少的优点。因此近10年来，OPCAB 作为一种微创手术得到迅速。老年冠心病患者属高危病人，因此，护士应掌握老年患者的生理特点和OPCAB病情特点，对OPCAB患者进行有效的监测与护理，提高OPCAB患者的护理水平，是保证手术成功的重要环节。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  2004年12月—2007年12月，我院收治的60岁以上冠心病患者，施行OPCAB术96例，男68例，女28例，年龄61～73岁，术前合并高血压32例，合并糖尿病21例，合并高血压＋糖尿病8例，均采用全麻非体外循环下冠脉搭桥术，搭桥2～5根。术后均入住心脏外科ICU病房，监护时间平均3～5天。

    1.2  方法  全麻下行胸骨正中切口，游离左乳内动脉（LI-MA） 或桡动脉（RA），同时游离大隐静脉（SV）作移植材料备用。“人”字形切开心包，用特制固定器固定，所有远端吻合口用7-0 prolene线连续缝合, 6-0 prolene线连续缝合近端。中和肝素并止血，放置心包纵隔引流管，逐层关胸。

    2  结果

    本组96例患者，术后入住ICU 3～5天通过精心监测与护理，除1例死于呼吸衰竭，2例死于顽固性心律失常外，其余发生的心律失常，血压不稳定，呼吸系统功能低下，伤口感染等经过有效的监测与护理，93例病情稳定者均转入普通病房治疗。

    3  术后监测

    患者入ICU后早期6～8h均采用PB760、840呼吸机辅助呼吸（CMV方式、清醒后1h改为SIMV）。采用PM9000监护仪持续监测心电图（ECG）、动脉血压（ABP）、中心静脉压（CVP）、经皮氧饱和度（SpO2）、呼吸、体温。术后每2～4h查血气、电解质1次。连续3天每天做ECG 1次，查心肌酶谱1次。

    3.1  血流动力学的监测  OPCAB术后，患者早期血流动力学检测项目与CABG术后相同［2］。每15～30min记录1次，由于老年患者病变广泛，心肺功能差，生理储备降低，体质虚弱，更应注意血压、心率（律）等生命体征变化。

    3.1.1  持续动脉血压监测  本组40例术前合并高血压，手术后因手术创伤、伤口疼痛，常易引起血压波动。术后血压过高可使外周阻力增高，增加心脏做功和心肌耗氧量，同时高血压可致术后早期出血进而有效循环血量减少，易诱发ST段改变或室性早搏的出现，还可增加脑血管意外的发生，因此常规采用桡动脉插管持续有创动脉压监测，可有效及时发现血压在瞬间的变化，为及时采取有效的应对措施争取时间，防止并发症的发生。护理时应确保测压管道固定、通畅，防止脱出，根据患者体位的变化及时校准测压零点。注意观察动脉压波形，发现有异常时及时报告医生并同时监测无创血压进行对照。

    3.1.2  心电图的监测  术后常规72h连续心电图监测，前3天每日做全导心电图1次，维持心率在60～100次/min，以防心率过快增加心肌耗氧量，影响每搏输出量，减少冠脉供血。严密监测心律、心率变化，出现异常时及时报告医生，迅速查找诱因并给予处理。本组24例术后出现不同程度的心律失常，针对窦性心动过速伴心功能不全者给予缓慢静注洋地黄类药物；心房纤颤和室上性心动过速者给予乙胺碘呋酮（可达龙）；室性心律失常首选静脉推注利卡因；经以上处理，除2例顽固性心律失常死亡，其余均得到缓解。麻醉清醒后遵医嘱常规使用镇静、止痛药物，避免因疼痛不适引起心律失常［3］。

    3.1.3  CVP的监测  术后常规每小时测量CVP，以了解右心功能和循环血量情况，正常值6～12cmH2O，术后24h应详细记录每小时出入量，根据CVP、血压和尿量变化决定病人输液速度和量。

    3.1.4  尿量的监测  尿量是反映心排量及脏器灌注情况的重要指标，应每小时观察记录1次，观察尿量及尿色，尿量每小时≥30ml。当尿量减少至每小时≤20ml，持续2h以上，且应用利尿剂无效，应警惕急性肾衰的发生；若尿液为血红蛋白尿者，应用碱性药物碱化尿液并利尿，防止酸性血红蛋白阻塞肾小管。

    3.2  呼吸系统的监测  老年患者术后不可避免地会出现呼吸功能低下。而取乳内动脉的患者术后疼痛显著增加，比单纯取大隐静脉的患者术后肺功能受损更重［4］。故术后常规呼吸机辅助呼吸，有助维持呼吸，减轻心脏负担，改善术后循环功能及保证供氧，本组病人应用呼吸机时间在6～8h。本组1例患者术前肺通气功能障碍、小气道中度至重度损害，有吸烟史40年，术后出现低氧血症，肺部感染，呼吸衰竭死亡。术后加强呼吸道的管理，观察呼吸形态，了解胸片情况，持续监测血氧饱和度及动脉血气变化。呼吸机辅助期间，调好机内气道湿化功能的设置。由于非体外循环术后肺渗出比体外循环相对减少，因而不宜定时吸痰，听诊有痰鸣音时吸痰，吸痰前后吸纯氧2min，每次吸痰时间不超过15s；拔除气管插管后，采用面罩吸氧，保持SpO2在95%以上。SpO2在90%以下者，严密监测病人生命体征，注意是否有乏氧征象。以准备下一步治疗方案，行二次气管插管呼吸机辅助呼吸。保持呼吸道通畅，注意双肺呼吸音的变化，鼓励病人深呼吸、咳嗽、咳痰，遵医嘱给予雾化吸入，加强体疗，稀释痰液以利咳出。

    3.3  维持水电解质和酸碱平衡  术后常规进行血气、电解质监测，根据血气的pH值判定酸碱。因OPCAB术后早期麻醉程度变浅，出现应激性高血压，造成短时间内尿量过多，血钾不稳定，有发生心律失常的可能，故应遵循体外循环术后补钾原则。根据尿量和血钾浓度确定补钾剂量、浓度和速度，维持酸碱平衡［5］。

    3.4  血糖的监测  冠心病患者术前多伴有糖尿病（本组29例），及手术造成的应激性血糖增高（发生3例），术后常规进行血糖监测，因为高血糖加速细胞代谢死亡，对伤口愈合不利，易致感染。术后血糖值增高者，遵医嘱给予静脉微量泵泵入胰岛素，为便于调节及确保胰岛素用药效果，配制胰岛素浓度为1U/ml，每6h更换1次，每2h测量血糖值并及时调整胰岛素的量，使血糖控制在.4.0～8.0mmol/L。

    3.5  使用血管活性药物的监护  血管活性药物使用微量注射泵输入，保证剂量准确、速度均匀。单独使用中心静脉输入，避免常规液体输入时引起药物浓度和速度的变化，造成循环紊乱；如同时使用升压与降压药物时还应特别注意分通路输入，以免在调整药物过程中影响效果。应用过程中需注意：必须提前配好药液，注射器上标明药物名称及剂量，观察BP和HR的变化,病人对泵入药物的反应，及时报告医生，调整速度；更换药液或停用微量泵时需将延长管内的药液排掉或更换延长管，以免造成循环紊乱。本组1例因更换药液时（多巴胺替换硝普钠）忽视了延长管内的药液，以至于调整速度后，造成病人血压的急剧下降，教训深刻。

    3.6  体温监测  常规持续24h监测体温。术后复温致36℃～37℃时，减少盖被，防止体温过高增加心肌耗氧，体温超过38℃即用冰袋放于头部及大动脉处控制体温。放置冰袋时须注意用冷时间的长短，以20～30min为宜，如需反复使用，中间必须给予1h的休息时间，让组织有一个复原过程，使降温效果达到最佳。

    3.7  引流管的监护  术后常规放置心包、纵隔引流管，保持引流管的通畅，定时挤压，防止发生心包填塞；严密观察每小时引流量的变化，特别是在术后8h之内，如引流量超过200ml/h，连续3h以上，且BP下降，需再次开胸止血

    4  术后的护理

    4.1  心理护理  由于ICU 陌生的设备和环境，加之对手术、疼痛不适等应激原的刺激，部分患者易产生恐惧心理，出现精神症状。本组1例患者出现多疑、被害妄想，不信任医护人员。对此患者，严密观察患者的情绪，在繁忙的工作间隙，主动与患者交流，尽可能将每项操作、每种药物都向患者进行解释。尊重、理解患者，重视患者的主诉，注意倾听，观察患者的心理反应，以适当方式给予反应和处理，并请专业心理医生给予心理。

    4.2  伤口及疼痛的观察和护理  术后应严密观察伤口有无感染、出血等情况。本组1例发生胸部伤口感染，除对症处理外，每天清洗伤口，全身使用抗生素，经二期缝合后才逐渐好转。术后切口、引流管、气管插管、导尿管等均会引起患者疼痛不适。部分患者会因术后早期吻合口水肿、痉挛、冠脉血管血流受阻出现心绞痛。当患者术后表达或主诉疼痛时，应首先了解疼痛的部位、性质，而不应盲目使用镇痛药物。本组1例患者术后第2天主诉胸部疼痛，但不能指出确切部位，一段时间后可自行缓解，又反复发作。经加大硝酸甘油输入浓度、舌下含服硝酸甘油后症状缓解。确定患者为切口、引流管等引起的疼痛时，常规使用芬太尼加异丙嗪止痛，以利于患者咳痰，减轻疼痛，增加舒适感。

    4.3  患肢护理  OPCAB术常规使用大隐静脉、乳内动脉或桡动脉作旁路移植材料，尤其是对高龄OPCAB术后更应加强患肢护理，抬高、按摩患肢，观察肢端颜色、温度、有无肿胀等末梢循环情况，注意伤口有无渗血、渗液，并用弹力绷带加压包扎。

    4.4  加强基础护理预防并发症  鼓励病人自己刷牙、漱口、饮水、正常进食、翻身、活动双下肢。对于病情危重的患者，护士协助做好口腔、会阴等护理，定时翻身、拍背、加强皮肤护理，每2～3h更换体位1 次，术后即用防褥疮气垫预防褥疮发生。各种治疗操作应严格遵守无菌原则，防止医源性感染的发生。

    4.5  饮食护理  患者拔除气管插管后4～6h予少量饮水，术后第1天给予半流质。此后，根据病情改为软食。加强营养，给予高蛋白、高维生素、高纤维素饮食，保持大便通畅。患者不可用力排便。根据不同患者指导低盐、低糖、低脂、清淡饮食，多吃蔬菜、水果，戒烟酒。

    4.6  术后康复护理  制定个体详细的训练计划：交替活动下肢，促进静脉回流，预防深静脉栓塞。鼓励患者早期活动。手术次日，在病情稳定的情况下协助患者坐起，适当做上肢伸缩、舒展运动，术后第2天即可坐于床边活动下肢，第3天可下床活动，活动时维持心率在60～90次/min，血氧饱和度为96%～99%，活动要注意循序渐进。

    5  讨论

    OPCAB术后在ICU接受监护治疗的原则和重点是：维持心肌氧供需平衡，保持足够的心排血量，预防心律失常，减少渗出血，维持良好的肺功能。通过血流动力学监测能够清楚了解病人血压、心律、心率，使其在最短时间内控制在正常范围内，利于循环系统的恢复，减少了并发症的发生。呼吸系统的监测，对病人实施有针对的处理。使病人转危为安，达到早脱开呼吸机辅助的指标，从而很快康复，以提高手术成功率。血糖、电解质的监测，有利于维持内环境的稳定，减少因离子紊乱而诱发的心律失常。心理护理能够使病人情绪稳定，配合治疗与护理，利于在监护室的平稳过渡。此外饮食护理和基础护理对此类患者也是必不可少的。上述的监护措施，就是使病人能够早期实现这一目标，保持循环呼吸功能的稳定，安全地渡过手术危险阶段，可早期进行康复护理，早拔管，早活动，早进食，有利于增加患者信心和防止并发症的发生，以缩短住院日数，促进病人的早日康复，提高了老年患者的生活质量。

【】
  1 Nussmeier N A. A review of risk factors for adverse neurologic outcome after cardiac surgery. J Extra Corpor Technol，2002，34（6）：4-10.

2 刘彤，孟雷，刘均娥. 非体外循环冠状动脉搭桥术病人的术后监护.中华护理杂志,2002,37（2）: 99-100.

3 丁艳琼,刘喜梅.微创冠脉搭桥术后患者拔除气管插管前后血气值的对比分析.解放军护理杂志,2003,20（7）:8.

4 张希涛,刘岩,肖锋,等.冠状动脉旁路移植术后监护治疗.心血管外科临床杂志,1998,5（1）:34-35.

5 张云霞,时成英,荣春芳,等.老年非体外循环冠状动脉搭桥术9例术后监护研究.齐鲁护理杂志,2007,13（12）:3-4