食管癌术后十二指肠营养管的护理

【摘要】  目的 食管癌术后经鼻十二指肠营养管给予肠内营养护理。方法 2007年5月—2008年10月在我科住院手术食管癌的患者57例，术中均留置一根鼻十二指肠营养管术后待肠蠕动恢复后由此管注入流质，至术后10～14天拔管，无一例吻合口瘘，其中2例拔管。结果 全组病例均能耐受营养管的留置，经营养管给予肠内营养能满足患者每日的营养量，减少了静脉输液量和卧床输液时间，减少了患者的负担，效果良好。结论 术后早期留置营养管并经营养管给予肠内营养，既满足食管癌患者的营养需要又减轻了患者的负担,具有良好的经济效益。

【关键词】  食管癌；十二指肠营养管；护理

食管癌是我国常见的恶性肿瘤，全世界约有30万人死于食管癌，我国是食管癌的高发地区之一，每年平均病死约15万人，男多于女，发病年龄都在40岁以上。

　　1  资料与方法

    1.1  一般资料  全组57例，男50例，女7例，年龄47～79岁，中位年龄63岁，其中2例拔管。

    1.2  方法

    1.2.1  营养管置入法  （1）术前首先检查十二指肠营养管包装是否完好，灭菌有效期包装中有无异物。将操作人员清洁消毒双手准备用物（鼻胃管50ml注射器，无菌生理盐水或灭菌注射用水、石蜡油、胶布）测量管道须插入长度（病人耳垂至鼻尖到胸骨最低点之间的距离）并作记号标出尺长度。（2）将鼻胃管的头部放入无菌生理盐水或灭菌水、石蜡油中，患者处于半卧位。（3）术前将营养管插入胃管侧孔并绑在一起。（4）术中将营养管与胃管分开，在营养管头端系一指套包好的“糖球”。由“糖球”引导将营养管管头端送入十二指肠以下尾端在鼻孔外固定。

    1.2.2  肠内营养给予方法  全麻术后第1天由ICU转入病房后经营养管注入5%GS 250ml，每日2次，以刺激肠蠕动。第2天开始经营养管注入肠内营养液如5%GS 250ml+复合维生素B片2粒+10%氯化钾10ml+维生素C片2粒+多酶片2粒每日3次，营养液总量为1000～1500ml于24h内或生理盐水30ml+多酶片2粒+吗丁啉1粒，每日3次。能全力第1天15～20滴/min，50～70ml/h，每天500ml；第2天20～25滴/min，70～100ml/h,每天500～1000ml;第3天100～150ml/h，每天1500～2000ml。第5～6天鼻饲营养管液量为2000～3000ml。以后根据患者胃肠功能恢复的程度，逐渐增加肠内营养液量和次数使每天总量增加2000～3000ml左右，同时减少静脉输液量。一般12天左右无吻合口瘘可试饮水少许逐渐为流质饮食后12～14天可拔管。

    1.2.3  肠内营养液的配置  （1）药厂生产的全能力、能全素。（2）食品厂家生产的奶粉、葡萄糖粉。（3）食物加工米汤、肉汤、鱼汤等三大类营养汤。本组最常用第3类，其次第2类，但一、二类此患者有胃肠道反应故少用。

　　2  护理

    2.1  心理护理  （1）术前向患者宣传留置营养管带给患者的好处并告知患者营养管很细，会有轻微的不适但可以耐受。同时可以介绍成功的病例。由于胃管时间为持续进行且时间长，病人可能出现厌烦的心理。护士应加强心理护理，解释肠内营养管对术后康复的重要性，告之患者配合要点。鼓励其表达感受和想法，让患者有充分的思想准备，积极配合，保证围观的顺利进行。

    2.2  营养管营养液护理  妥善固定营养管防止滑脱，保持营养管通畅，保持营养管清洁，定时定量，恒速滴入温度37℃～40℃。严格执行无菌技术操作，预防营养液污染。配置容器每天消毒，每天清洗输液管，每天更换。同时营养液要配置均匀以防堵塞营养管，管饲前后用温水冲管1次。

    2.3  体位  床头抬高30°～40°或半卧位，以免呛咳、呕吐，注完后嘱患者维持30min或1h，防止因体位过低，食物逆流发生误吸。

    2.4  口腔护理  每日口腔护理2次，以保持口腔清洁，定时刷牙，以防止嘴唇干裂日用润唇膏，咳嗽、咳痰后漱口，保持口腔清洁。

    2.5  生命体征监测  记录24h出入量，严密观察腹部症状及病人的耐受性，如有腹痛、腹泻、腹胀应准确记录程度及持续时间以及肛门排气、排便情况。指导并鼓励病人早期床上或下床活动，预防或减轻腹胀，保持肠内营养液的顺利灌注，必要时适当加用肠动力药物如吗丁啉。

    2.6  并发症及护理

    2.6.1  脱管  脱管为严重的并发症之一，它直接阻止管喂的进行。脱管的原因：（1）营养管在病人咳嗽后管端脱到胃腔盘曲在口中；（2）夜间患者无意识自行拔出；（3）放置刻度不够。因此术中安置营养管应准确放入十二指肠并妥善固定，同时向病人及陪护讲明营养管的重要性，不得自行拔管或处置营养管，同时妥善固定营养管。固定方法：一种是将营养管用胶布固定在鼻翼侧面颊部，每天检查固定状况及时清除面部分泌物；另一种方法是用绳子在营养管上打结，前后用细胶布固定，系于耳后。并对烦躁不安病人应适当约束，凡自行拔管、在翻身活动时用手轻扶营养管防脱落。一旦脱落，不可再次插入，以免戳伤吻合口造成吻合口瘘。我科2例病人均在夜间无意识将管拔出。

    2.6.2  堵管  为另一严重并发症。营养液浓度高，粘稠时产生堵管现象。营养管内注入药物，亦可产生堵管，因此输注前后应用温开水冲管1次。管喂药时应碾碎并充分溶解，喂后用温开水冲管。我科1例喂药引起通管失败而停止管喂并拔管。

    2．6.3  腹胀  与术后早期病人肠功能尚未恢复有关，病人自觉腹胀时找出腹胀原因，是否总量过多，速度过快。应少量多餐合理管饲。嘱患者早期下床活动，促肠功能恢复或给予增加胃动力药如吗丁啉、莫沙比利，有便秘者给予开塞露减轻腹胀。各种高热量配置的液体注入是要温度适宜，从低浓度开始少量慢速滴注，待肠道适应后增量加速。

    2．6.4  返流  与置管刻度不够，营养管扭曲、打折和腹内压增高、恶心、呕吐等胃肠道症状引起的。鼻饲时应让病人半卧位少量多餐速度缓慢，鼻饲后半卧位30min以上。量逐渐随鼻饲情况而定。本组1例返流但未停止管饲。

    2.6.5  腹泻  与营养灌注量和速度关系密切，而大量营养液进入肠腔未加热，肠管被低温刺激亦可引起腹泻。可将营养液速度控制在不超过30ml/（h·d）使用输液泵恒速泵入同时加入热气保持37℃～40℃可避免或减少腹泻的发生，同时应加强无菌观念。营养液的用物每日消毒1次，确保营养液不被污染。本组有2例腹泻经处理没有影响管喂进行。