持续质量改进对提高机械通气患者依从性的护理干预

【摘要】  目的 提高机械通气患者保留人工气道的依从性。方法 应用持续质量改进的方法,对气管插管、气管切开套管的非计划性拔管的现状、原因进行分析,确立改进目标,制定流程并实施,评价改进结果。结果 气管插管患者非计划拔管率实施持续质量改进后, 从5.4%下降到了0.4%。结论 持续质量改进可防止气管插管的非计划性拔管,减少安全隐患。

【关键词】  持续质量改进; 气管插管; 非计划拔管;依从性

机械通气是抢救危重患者的重要措施,但在机械通气过程中常因各种原因发生非计划性拔管（unplanned extubation,UEX） 。UEX是指插管自行脱落或未经医护人员同意患者将插管拔除,包括医护人员操作不当引起［1］ 。我院UEX 发生率为5.4%。国外一些前瞻性研究［2］表明,其发生率占所有气管插管患者的3%～16% ,国内的一些［3］报道从5.14%～15. 5%不等。尽管UEX 和病死率缺乏相关性,但UEX可延长机械通气时间、留住ICU 和住院时间,增加患者痛苦,这可能与UEX 失败后再插管并发症有关［3］ 。持续质量改进 （ continues quality improvement,CQI）,是指在全面质量管理基础上更注重过程环节质量控制的一种新的质量管理［4］。提高人工气道依从性，防止非计划性拔管的发生率是衡量ICU 护理质量的重要指标之一［5］。本文将运用持续质量改进 （ continues quality im-prove ment,CQI）的方法提高ICU 气管插管患者保留人工气道依从性, 降低自行拔管的发生率。

    1  CQI 方法

    1.1  分析非计划性拔管的因素  回顾性分析2008 年1—8月ICU气管插管患者240 例的资料,非计划性拔管13 例,其中清醒患者9 例，非清醒患者4 例。拔管的主要归因有以下几方面。

    1.1.1  患者归因  患者意识不清、躁动不安、不合作;清醒患者对插管带来的痛苦不理解,无法耐受,对疾病好转缺乏信心,悲观失望;出汗及口腔分泌物和呕吐物污染致胶布失去粘性而滑出。

    1.1.2  护士归因  没有充分评估非计划拔管的危险因素,护理措施上有缺陷,如对躁动患者约束不到位,固定带不合适或太松;松脱的胶布没有及时更换;呼吸机导管固定缺乏缓冲长度,当患者或呼吸机导管位置发生移动时,使导管脱出;助患者翻身时牵拉导管而脱出;对躁动患者没有重点交班。

    1.1.3  设备归因  带气囊导管的一次性管道破裂、漏气。本组1例管道破裂漏气,发现后及时更换。

    1.2  制定质量改进流程  由护士长和责任组长负责,全科护理人员参与,组成CQI 小组。制定提高患者气管插管依从性质量改进流程,如防止气管插管非计划性拔管的流程、气管插管患者有效沟通流程。明确目标和分工,负责人关注实施情况,每月组织小组讨论,修正流程,分阶段进行效果评价,经验。

    1.3  实施流程

    1.3.1  对初次插管患者沟通  沟通做在插管前，了解患者的病情, 对患者及家属存在的问题提高重视, 以便在插管术后护理工作中引起注意并协助解决, 根据患者的病情、社会地位、文化背景等因素选择合适的语言交流方式, 准确判断患者所要表达的意图, 及时给予解答, 减轻患者的精神负担。插管前主动向患者讲解插管的重要性及预后, 理解与领会患者在短暂发音障碍期间所表达的急躁、焦虑和恐惧等心理。

    对清醒患者要告知插管的重要性及配合方法,随时观察患者的非语言信息,提供沟通的工具,如笔、纸、写字板,也可用相关图文让患者选择,满足合理需求;意识不清患者采取呼唤式进行沟通。1.3.2  及时反馈沟通效果  探讨有关加强与患者沟通的具体实施细节。由经验丰富的老护士举例说明与患者沟通中遇到的成功实例, 讨论目前沟通方面还存在的不足, 评估以前提出的不足问题是否有改进。个别病例重点交班, 每班床头交班时进行宣教, 直至过渡到有计划的拔管。护士每天与清醒患者的交流沟通时间力争达到1h以上。

    1.3.3  消除不适  合理安置体位,定时翻身,使患者舒适; 适当的镇静、镇痛,使用安定、吗啡等药物,以减轻疼痛、缓解紧张心理;保持床单位整洁、干燥,及时处理大、小便;导管置于合适位置,减少导管引起的不适。

    1.3.4  规范护理常规  操作过程中做好解释工作，在吸痰、翻身、医生及床边摄片前做好解释工作并取得配合, 同时提醒相关操作人员妥善固定气管插管, 避免管道移位给患者造成不适而诱发自行拔管。

    1.3.5  妥善固定导管

    1.3.5.1  气管插管  确定深度后用胶带在导管外露的刻度作一标记,用黏性和韧性好的3M胶布交叉固定,再用一条纱带绕过耳廓在头部一侧系紧,以推动插管不滑动为宜,起到双保险作用。每班护士检查插管深度及导管固定情况。

    1.3.5.2  气管切开套管  固定带系一死结,松紧度以与颈部留一横指间隙为宜。根据患者颈部水肿情况及时调整固定带的松紧度。

    1.3.6  肢体约束  向清醒患者及家属说明约束的目的是为了防止无意或不小心拔管,取得他们的理解和配合。用附有软垫的约束带约束,松紧度要合适,过紧可损伤皮肤、影响血液循环,过松则仍有可能拔管。

    1.4  评价  比较CQI 前后的非计划性拔管率,数据应用SPSS 10. 0 软件统计分析,气管切开套管和气管插管数据应用Fisher 精确概率法检验。

    2  结果

　　通过该流程的实施,护士的沟通能力、防范意识明显增强,导管固定技巧、沟通技巧显著提高;危重患者的非计划性拔管率明显下降,见表1 。表1  CQI 前后各类导管非计划性拔管率的比较   

    3  讨论

    3.1  CQI 可提高患者对气管插管的依从性  CQI 实施的过程中细化各环节,确保CQI 的有效实施,进而提升护士的安全防范意识、评估能力、沟通技巧,护士实施护理技术操作时优先考虑患者的安全,减少可预料护理意外的发生［6］,从而有效防止患者的非计划性拔管,使插管的依从性提升。

    3.2  重视护士培训及合理排班  通过护理查房、小讲课、每周组织小组讨论等形式,提高护士的评估技巧,完善护理对策。评估技巧培训包括对患者意识状态、意志力的评估;危重患者的心理需求评估;患者以往是否发生过非计划性拔管的评估。护理对策培训重点为固定技巧、沟通技巧、镇静剂应用、非计划性拔管后的应急处理。护士长排班时注重新老护士搭配,能力强弱互补,在躁动患者较多或非计划性拔管高危时期如中午、晚上增加护理人员, 从而提高气管插管患者对人工气道依从性, 使气管插管自行拔管率降低。

【】
  1 段摄霞,王红艳,郭秀茹,等. ICU 气管插管患者发生非计划拔管的前瞻性研究. 国外医学·护分册,1999,18（10） :457-458.

2 Carrion M I,Aguso D,Marcos M, et al. 气管插管、胃管和中心静脉导管的意外拔除. 世界医学杂志,2000,4（8）:9212.

3 方力争,周畔,方强,等. 气管内插管非计划拔管的护理因素和预后分析. 护士进修杂志,2003,18（5）:404-406.

4 俞继芳,邱贤云,李章平. 持续质量改进在急诊科护理带教中的应用. 护士进修杂志,2005,20（7）:601.

5 Bambi S. Accidental extubation in intensive care unit s :What im-plications for nur sing care.Assist Inferm Ric,2004,23（1）:36-47.

6 鞠昌萍. 医疗纠纷风险管理及其作用. 护理与康复,2003,2（6）:369.