1例十二指肠憩室炎并穿孔患者的术后观察与护理

【摘要】  报告1例十二指肠憩室炎并穿孔患者的术后观察与护理，护理的重点包括：术后的病情观察及各类引流管的护理，术后的精心护理是防止术后并发症的关键。

【关键词】  十二指肠憩室炎；术后；护理

    十二指肠憩室是部分肠壁向外扩张所形成的袋状突起，多位于腹膜后，穿孔后症状多不典型，术后的精心护理是防止术后并发症的关键，我科收治1例十二指肠憩室炎并穿孔的患者，经手术，取得良好的效果，现将护理体会介绍如下。

    1  病历摘要

     患者，女，61岁，2006年10月21日凌晨无明显原因突起上腹痛，无明显恶心、呕吐，7时出现下腹疼痛，并进行性加重，伴畏寒发热，全腹肌紧张，全腹压痛，以右上腹、右下腹为甚，反跳痛阳性，肝区叩痛明显，双肾区无叩痛，移动性浊音阳性，肠鸣音活跃，B超提示肝区小囊肿，腹部立位片正常。WBC 11.3×109/L，N 0.88%，HB 112 g/L。CT检查提示十二指肠圈及胰头之间存在炎性包块。经抑酸、护胃、抗炎等治疗后未见好转，于同天下午行剖腹探查术。术中实施了十二指肠憩室切除、胃十二指肠造瘘、空肠造瘘、胆囊造瘘、腹腔引流术，经过1个多月的精心治疗与护理，患者痊愈出院。

    2  护理

    2.1  密切观察病情变化  患者术毕入监护室，未清醒时给予去枕平卧位，头偏向一侧，严密观察生命体征的变化，15～30 min测量1次。

    2.2  心理护理  患者对自己所患疾病的认识不足，易产生焦虑、悲观的情绪，对疾病的预后无信心，我们充分尊重患者的感受，耐心听取患者的想法，详细解答患者提出的问题，讲解疾病的相关知识，解释CT检查的结果，介绍手术医师的资历及技术水平。在与患者的交谈过程中，一定要使用善意礼貌的语言。通过心理护理，患者最后很乐观地积极配合我们的各项护理工作。对治疗充满了信心。

    2.3  维持水电解质的平衡  患者术后引流管较多，应准确及时地输入液体量，记录24 h出入水量。及时复查电解质。

    2.4  引流管的护理  患者术后引流管较多，应标记清楚，注意观察记录患者各引流管的量、颜色、性状及单位时间内量的变化，妥善固定各引流管，防止其脱落、扭曲、折叠、受压，向患者及其家属交待引流管的重要性及其目的，术后患者看到身上这么多引流管，感到极度恐惧，应向患者解释手术中放置的各种引流管是根据病情选择的，是治疗过程中必不可少的一个重要环节，不能随便拔除，随着病情的好转，是可以拔除的，不会留下任何隐患，以消除患者的不安情绪，利于术后的康复。

    2.5  并发症的观察

    2.5.1  胆瘘的观察  患者一旦出现腹膜炎体征，如腹肌紧张、压痛、反跳痛，首先应考虑胆瘘、肠瘘的可能，部分胆瘘患者无明显的腹膜炎体征，如患者持续出现右上腹胀痛，背肩部放射痛，恶心、呕吐、白细胞增高、低热等全身症状时，应考虑胆瘘的可能［1］。

    2.5.2  胰瘘的观察  胰瘘常发生于术后10～14天，目前报道胰瘘病死率50%～60%，一旦患者感到腹胀，从伤口或腹腔引流管渗出比较多无色清亮液体，送检淀粉酶达到正常值10倍以上，就应考虑到胰瘘的可能［2］。术后应用静脉泵输入善宁，抑制胰腺的分泌，可有效防止胰瘘的发生，每天输入6 mg，24 h持续输入，输入期间严密观察患者脉搏情况，发现脉搏低于60次/min，应及时报告医生，做出处理。

    2.5.3  腹腔内出血的观察  术后大出血是一种危险的并发症，其早期表现常有心律增快，脉搏细弱，呕吐，胃管、胃造瘘管或腹腔引流管大量出血，腹腔引流管每小时大于100 ml且颜色鲜红应考虑腹腔内大出血［3］。

    2.5.4  腹腔内感染的观察  一旦发生腹腔内感染，患者常表现为发热，白细胞增多，腹腔引流管引出混浊或脓性液体。

    2.6  营养支持疗法

    2.6.1  肠外营养  术后采取中心静脉途径持续均匀输入营养混合液，即TPN。

    2.6.1.1  保持导管通畅  在输液的过程中，要注意观察输液速度，避免管路打折及脱落，保证液体顺利输入。

    2.6.1.2  防止发生局部穿刺处感染  置管期间穿刺伤口应每日换药，用2%的碘酊和75%的酒精消毒导管入口及周围皮肤，再用无菌贴膜固定。同时观察伤口周围是否有红肿、触痛、液体外渗及导管脱出，以便及时处理。若出现伤口红肿，应及时报告医生，必要时拔管及做管头培养，以免发生导管相关性感染。

    2.6.1.3  导管的固定  导管的固定要牢固，应每班检查导管的深度，为置管患者做其他操作（尤其是翻身叩背及其他生活护理）时，应避免导管脱出或推入。

    2.6.1.4  预防发生空气栓塞  空气栓塞是中心静脉置管最严重的并发症，正常的成人平静吸气末胸腔内的压力为0.43～0.69 kPa，平静呼气末胸腔内的压力为0.69～1.43 kPa，最大吸气末可达4.3 kPa，一旦输液装置脱离，空气将随着患者的呼吸快速进入血液，造成肺动脉栓塞等严重后果。因此，应加强巡视，尤其当应用肝素帽及三通时要衔接牢固。

    2.6.2  肠内营养  术后第3天开始经空肠造瘘管行营养液泵输入能全力（肠内营养混浊液，纤维型，NUTRICLA公司出品）第1天输200 ml，第2天输500 ml，第3天增至1 000 ml，最多时一天2 000 ml，开始第1天30 ml/h，第2天60 ml/h，第3天100 ml/h，第4天150 ml/h，营养液的温度控制在38 ℃左右，输液过程中注意观察患者有无腹胀、腹泻等症状。术后肠内营养只有遵循温度适宜，从少到多，从稀到浓，从慢到快的原则，可有效减少腹痛、腹胀、腹泻、恶心、呕吐等胃肠道反应。

    2.7  基础护理  患者身体虚弱，抗病能力低，术后引流管多，翻身困难，很易并发压疮及肺部感染，我们制定了周密的护理计划，每2 h翻身1次，认真做好皮肤护理，每天开窗通风2次，及时做好口腔护理及会阴抹洗。

    3  体会

     十二指肠憩室炎，穿孔后症状多不典型，极易出现术后并发症。除了良好的手术及术后药物，还需要耐心细致的术后护理。通过心理护理，打消了患者的顾虑，帮助患者树立治愈疾病的信心。术后通过严密的病情监测，引流管的护理，特别是让患者及家属掌握各引流管的目的及注意事项，可有效防止引流管的脱落和自行拔除。营养支持疗法中，需要密切观察患者的反应，及时调整营养液的速度和量。密切观察术后并发症的早期症状，这要求每个护理人员都要有强烈的责任心，认真记录各项护理参数，及早发现异常情况，以便采取有效措施。

【】
  1 黄迅，卢军.腹腔镜脑切除术后胆瘘的防治.普外临床，1997，12（2）:104.

2 鲁建国，高德明，马庆文，等.降低胰十二指肠切除术后胰瘘发生率及病死率的体会.普通外科杂志，2005，14（11）：783-785.

3 陈苗英.壶腹癌行胰十二指肠切除术的护理.黑龙江护理杂志，1999，5（7）：12-13.