游离腓骨瓣修复下颌骨缺损的观察与护理
【摘要】 目的 腓骨肌皮瓣修复下颌骨缺损患者的护理经验。方法 密切观察患者的病情变化并采取有效的护理措施。结果 2例患者手术全部成功，经细致有效的护理无并发症发生，痊愈出院。结论 应用腓骨肌皮瓣修复下颌骨缺损是一种新的手术方法，术前认真做好准备，术后严密观察皮瓣情况，采取相应的护理措施是手术成功的重要环节。
【关键词】 下颌骨肿瘤；腓骨瓣；移植；护理
［Abstract］ Objective To summarize the medical care experience in mandibular defect patient repaired by fibular flap.Methods The progress of patients' conditions were closely observed and coeffective measures were adopted.Results Two cases of above operation were successful. The particularly effective medical care prevented postoperative complications.Two patients were cured and discharged.Conclusion Mandibular defect rehabilitation by fibular flap is a new mode of operation. Sufficient preoperative preparation， close postoperative observation of transplanted flap and relevant medical care were important steps for successful intervention.
［Key words］ mandibular tumor;fibular flap;transplantation;nursing
因下颌骨肿瘤切除术后，可造成下颌骨的部分缺损，从而导致严重的颜面畸形及语言、咀嚼功能障碍［1,2］。血管化的腓骨瓣有较好的血供，感染率低，能最大限度恢复下颌骨的外形和功能，提高生存质量。2006年10月～2007年4月实施游离腓骨瓣移植修复下颌骨缺损手术2例，获得成功。现将护理体会总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共2例患者，女性患者1例，27岁，下颌骨角化囊肿，住院35天；男性患者1例，下颌骨成釉细胞瘤伴感染，住院24天。
1. 2 方法 2例患者均在全麻鼻插管下行下颌骨大范围切除，采用同侧小腿作为供区，根据需要设计合适的皮岛，游离腓骨动静脉，进行腓骨塑形，受区血管备好后断腓动静脉，先吻合动脉，再吻合静脉，做血流通畅试验，成活率100%。
2 护理
2 .1 术前护理
2.1.1 心理护理 护理人员应消除患者的恐惧心理，帮助其树立战胜疾病的信心，耐心解释手术的方法及术前、术后注意事项，增加患者对手术的安全感和信任感。
2.1.2 供瓣区与受瓣区的护理 术前必须认真检查，了解病变侵及的范围及切取后组织缺损程度。术前常规做口腔检查，清除慢性病灶，填补龋齿，拔除残根，采用机械方法清除龋齿和牙周袋内存留的污物、菌群与结石，然后用过氧化氢溶液清洗或用含有抗生素的溶液漱口，以减少细菌数，降低口腔感染条件。定时清洗、按摩供皮区，更换清洁被服。
2.1.3 肢体语言和床上训练 由于患者术后张口受限，护士为患者提供文字提示卡，并教会患者用手势表达意愿。术前床上练习大小便，防止术后发生便秘、尿潴留，教会患者深呼吸和有效咳痰方法，防止术后发生坠积性肺炎。
2.1.4 术前准备 术前准备方法有：（1）协助医生做好各项术前检查，如胸透、心电图、血型、血常规、肝功能、输血常规、血凝常规、血糖、血生化、尿常规、粪常规等，以了解全身情况，掌握手术的适应证与禁忌证；（2）术前1天洗澡、更衣，根据手术部位备皮，术晨，供骨区用肥皂水清洗，75%酒精或5%碘伏消毒，必要时用无菌敷料包扎；（3）术前1天做青霉素、普鲁卡因皮肤过敏试验，交叉配血，术前6 ｈ禁饮食，术晨插导尿管，术前30 min肌肉注射术前药物；（4）备好术后所需的急救用品，如麻醉床、血压计、听诊器、吸引器、氧气、开口器、舌钳、气管切开包，负压引流装置和急救药物等。
2.2 术后护理
2.2.1 术后一般护理 术后回ICU 全麻未清醒，带鼻插管接呼吸机，方式为容控，心电监护仪监测心律、血压、SpO2，病情稳定，第二天转回病房。
2.2.2 维持正常血容量 术后除对生命体征的观察外，血容量的维持和补充也十分重要。术后麻醉清醒前很容易发生血容量不足，即使是轻度的血容量不足，也会影响皮瓣的血供，引起组织缺血性改变；严重的血容量不足，可导致血压下降，出现休克，对移植的皮瓣极为不利。为了预防术后血容量不足，术后可输全血200 ml，并严密观察，以维持正常的血容量。留置尿管，记录24 h尿量，为补液提供依据。
2.2.3 术后采取的卧位 术后患者应取平卧位，制动头偏向健侧15 °，避免血管扭曲、张力过大，保持皮瓣的松紧度适宜，以利于皮瓣的血液循环。
2.2.4 皮瓣的观察 术后24～48 ｈ内每30 ｍｉｎ观察并记录1次，术后72 ｈ每2 ｈ观察并记录1次，术后第5天每12 ｈ观察并记录1次［3］。主要观察内容为（1）皮瓣的颜色:观察皮瓣颜色是判断血运是否正常的重要指标。当动脉供血不足时，皮肤颜色变白，皮纹增加，肿胀不明显；当静脉血流障碍时，皮肤颜色呈暗紫色，皮纹消失，水肿明显，可有淤斑及水肿，两者均提示有血运障碍，如发现上述异常情况，应及时报告医生协助处理。（2）皮瓣温度的测量:由于修补的皮瓣与创面断缘组织间血液循环的建立是一个渐进的过程，在此期间，断端的血管需要再生和再通，通过对皮瓣表面温度的监测可直接了解皮瓣的血运状况，皮瓣区皮肤温度应稍低于邻近皮温，但其温度差不能大于2 ℃，否则，说明血液循环不良，应及时查找原因，及时处理。（3）出血情况:皮瓣移植术后血肿的发生率较高。血肿压迫血管及皮瓣而发生血管危象。另外，血肿内的毒素毒性作用也可引起皮瓣内血管痉挛，若不及时处理，严重者可导致皮瓣的部分或全部坏死。因此应定期检查皮瓣区及缺损区是否有血肿形成，如有血肿形成，局部皮肤就会发紫或出现淤斑，按之有波动感，此时应及时清除血肿，并适当加压包扎。
2.2.5 保持适宜的室温 移植后皮瓣的血液循环对外界环境刺激的反应非常敏感，特别是寒冷的刺激可使皮瓣的血管发生痉挛，导致栓塞和皮瓣的坏死。术后使室温保持在适宜的范围十分重要。室温一般可保持在22 ℃，局部用60 Ｗ普通灯泡24 ｈ持续照射，距离以30～40 ｃｍ为宜，照射时间为5～7天，照射过程中注意观察，防止灼伤［4］。
2.2.6 防止感染 防止感染应贯穿于手术的全过程，采取综合措施。术前1天开始用抗生素，术中严格无菌操作及全身应用抗生素，在血管吻合前创面用庆大溶液冲洗，术后静滴抗生素7～11天。口内用浓替硝唑溶液进行口腔冲洗，每日3次，2 ｈ做1次雾化吸入，定期更换敷料。 密切观察体温变化:体温变化在一定程度上间接反映了切口有无感染，故应及时测量体温，尽早发现感染征兆，以便及时处理；保持病室清洁，定时开窗通风，每日用紫外线照射消毒1 ｈ，在护理过程中，严格执行消毒隔离及无菌操作规程。
2.2.7 引流管的护理 下肢、颌下引流管保持负压引流通畅，注意观察引流量、颜色，引流管有无扭曲、打折、堵塞和脱落。若有血块堵塞应及时挤压引流管，以防止渗血、渗液在体内蓄积，确保引流效果。下肢供区弹性绷带包扎，注意观察末梢血运，包括下肢皮肤温度、色泽、感觉、运动及足背动脉搏动情况。
2.2.8 饮食护理 术后鼻饲饮食，减少吞咽难度与术区制动有利，术后第2天可由胃管注入高蛋白、高维生素、高热量的流质饮食，增加机体抵抗力，促进创面愈合，同时静脉输入转化糖、脂肪乳、氨基酸等。术后第十天拔除胃管，改为口饲流质，注入流质管应从健侧磨牙区徐徐注入。
2.2.9 预防褥疮 术后6 ｈ指导患者及家属进行肢体的被动活动，减轻局部组织受压，促进血液循环，保持床单位的清洁、干燥。
2.2.10 肢体语言交流 术后张口受限，应通过文字提示卡、肢体语言了解患者的情况，及时消除其不适感。
2.2.11 功能训练 术后第1天可抬高下肢20 °～30 °，第2天鼓励患者伸屈足趾，进行股四头肌收缩放松锻炼，第4天行直腿抬高运动，10天后下床搀扶行走，2～3个月后逐渐进行负重行走。
3 小结
腓骨移植手术开辟了修复下颌缺损的途径，但如果术后护理不当可导致手术失败或发生并发症。为此，严密观察病情，完善各项护理措施，及时为医生提供病情信息是保证手术成功的重要环节。
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1 李丽，李健珍.游离腓骨瓣修复下颌骨缺损围手术期护理.医学理论与实践，2005，18（12）:1390.
2 付秀明.腓骨肌皮瓣修复下颌骨缺损术的护理措施.医学理论与实践，2005，18（12）:1474-1475.
3 张桂祥.自体骨移植修复下颌骨缺损的护理.齐鲁护理杂志，2004，10（4）:275-276.
4 邱蔚六，张志愿.口腔颌面外科临床手册，第2版.北京:人民卫生出版社，2002，631-636
