应用床边血液滤过机行血浆置换的体会

                             作者：曲希莲，盖鑫，李红，李艳艳，徐娟 

【摘要】  目的 探讨应用床边血液滤过机（CRRT机）进行血浆置换（PE）的可行性、有效性和安全性。方法 采用Baxter BM25型CRRT机及配套管路、膜式血浆分离器，在基于床边血液滤过原理的基础上，将血滤器由血浆分离器替代，将置换液用新鲜血浆成分替代，均采用后置换的方法，其余部位管路及连接方式与床边血液滤过相同；参数的设置上与血液滤过有所不同。每次血浆置换量<8%体重，约2000～3000 ml，每次PE进行1.5～2.5 h。结果 12例危重患者进行PE治疗26例次，治疗过程中有2例出现轻度过敏反应，1例出现低血压，1例在治疗过程中出现滤出血浆颜色变红，怀疑血浆分离器破膜而中止治疗，对滤出血浆进行镜下常规化验未见异常，患者亦无不适，其余患者治疗过程顺利。结论 应用床边血液滤过机进行血浆置换治疗，不依赖全自动血浆置换机，设备简单，操作方便，切实可行，治疗更具安全性，更适用于重症患者及不宜搬动的患者，拓宽了PE的治疗领域。

【关键词】  床边血液滤过机；血浆置换
    血浆置换（plasmaexchange，PE）疗法是临床常用的血液净化技术之一，由于全自动血浆置换机体积大、设备复杂、不宜搬动等特性，临床上限制了其使用范围，尤其在抢救危重患者中不能够发挥应有的作用。从2005年以来，我院应用BaxterBM25型CRRT机行膜式血浆置换治疗，取得了很好的效果，现报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  我科2005年1月～2007年3月对13例危重患者行血浆置换26例次，人均PE治疗2～5次，男10例，女3例，年龄8～86岁，其中急性肝功能衰竭2例，慢性肝功能衰竭3例，毒蕈中毒昏迷1例，系统性红斑狼疮4例，血小板减少性紫癜2例，多脏器功能衰竭伴严重黄疸1例。

    1.2  设备与材料  采用BaxterBM25型CRRT机，血浆分离器用B/BRAUN HAEMOSELECT 0.2 m2，和BM 25配套管路，ARROW中心静脉单针双腔管。

    1.3  操作方法  操作方法有：（1）准备新鲜或新鲜冰冻同型血浆，每次置换量不超过两个血浆容量［1］（<体重的8%），可按公式。（2）血管通路：采用双腔中心静脉导管经股静脉插管。（3）管路连接：与做血液滤过相同，不同的是将血滤器由血浆分离器替代，将置换液用新鲜血浆成分替代，并采用后置换的方式，即血浆通过置换液泵输入静脉端血路。（4）管路预冲：氯化钠液2000～2500 ml充分冲洗管路和血浆分离器膜内及膜外，并排净空气（最后500 ml的生理氯化钠含肝素30～40 mg）［2］，静止15～20 min，或用肝素盐水（50 mg/L）循环15～20 min。（5）参数设置：血泵速度100～130 ml/min，置换液泵速度（血浆置换速度）1～2.0 L/h，一般不设置超滤液，并根据患者的病情及反应随时适当调节参数，置换液温度设置在37.0 ℃～37.5 ℃。（6）PE治疗结束，还可继续进行床边血液滤过治疗，无需更换管路，只需将血浆分离器更换为血滤器，将血浆更换为置换液即可，并调节设置参数。

    2  结果

    13例危重患者进行PE治疗26例次，治疗过程中有2例患者出现寒战、肌肉颤抖，其中1例胸部出现少量皮疹，经用地塞米松、盐酸异丙嗪后缓解，继续完成治疗；1例患者PE治疗前用升压药，在PE治疗过程中出现血压下降，增加升压药剂量后血压维持在正常范围；1例慢性肝功能衰竭患者在治疗过程中出现滤出血浆颜色变红，怀疑血浆分离器破膜而中止治疗，对滤出血浆进行镜下常规化验未见异常，隐血试验报告（±），患者未感觉不适，其余22例次PE治疗过程顺利，患者耐受良好。治疗后3例患者死于原发病，其余10例病情稳定转出ICU。

    3  体会

    3.1  应用床边血液滤过器行血浆置换时注意事项  注意事项有：（1）血泵速度不宜过快，儿童及老年人血流速度在80～100 ml/min，成人根据病情及血压情况血流速度在100～150 ml/min，危重患者一般情况差，血流速度控制在<130 ml/min为宜，并且要保持血流的稳定，血流量过大可造成血浆分离器破膜或溶血［3］，本组出现的1例怀疑溶血的患者，当时PE时血流速度150 ml/min，血浆置换速度1.5 L/h，因机器故障中途血泵间断停止转动后再启动几次，考虑与血流量较大及血液流速不稳定有关。（2）置换液泵速度（血浆置换速度）为血泵转速的25%～30%为宜，血浆置换速度过快，可使血液循环及血浆胶体渗透压不稳定而易出现心血管等方面的不良反应。（3）为预防过敏反应，PE治疗前给予地塞米松5 mg静脉注射，异丙嗪12.5 mg肌肉注射，血浆常采用的是枸橼酸抗凝，应在治疗前静脉注射10%葡萄糖酸钙，防治低血钙的发生。（4）PE治疗低血压的发生率在2%～12%，主要原因是有效循环血量不足所致［4］。本组1例低血压患者考虑除此原因以外，与药物随血浆滤出使原用升压药血药浓度降低有关［5］，因此，在PE过程中注意使用药物的有效血药浓度降低，随时调节药物的用量。（5）抗凝方面，根据患者的病情及凝血功能使用抗凝剂，肝脏疾病患者一般多有凝血功能异常，可采用无肝素法或体外抗凝法。

    3.2  应用床边血液滤过机进行血浆置换治疗的优点  全自动血浆分离机设备复杂，不能搬动，且采用单泵方式进行PE治疗，在控制血浆分离与补充速度时易造成人为误差，有效循环血量不稳定而出现心血管方面的并发症；床边血液滤过机采用三泵同时工作的方式，可根据参数设定使血浆的分离滤出与血浆的补充等速、等量进行，机器的加温装置，还可使血浆恒温输入，从而降低了寒战、肌肉颤动、低血压等并发症的发生率；CRRT机设备简单，操作方便，行PE切实可行，治疗更具安全性，床边即可进行，特别更适用于重症患者及不宜搬动的患者，拓宽了PE的治疗领域。

【】
  1 Mokrzycki MH，Kaplan AA.Therapeutic plasma exchangn:complication and manage ment.Am J Kidney Dis，1994，23（6）:817.

2 曲希莲.血液灌流联合静脉—静脉血液滤过治疗重症药物及毒物中毒19例，新医学，2005，36（12）：704.

3 孙世澜.血浆置换疗法.内科急危重症杂志，2006，12（1）：37-38.

4 史清华.血浆置换在格林巴利综合症的应用及护理.护士进修杂志，2005，20（7）：657.

5 袁忠霞.血浆置换术不良反应的观察及处理.山东医药，2005，45（6）：59.