急性心肌梗死预检分诊判断护理调查分析
【摘要】 目的 为了了解急诊护士对急性心急梗死患者的预检分诊判断及有效护理干预情况。方法 对146例确诊为AMI的急诊患者进行调查分析，采用当班护士填写调查表的方法。结果 护士对AMI的患者做出准确判断并进行有效护理干预率为64.3%。分析主要原因，护士主要对AMI非典型临床表现、心电图的识别及心绞痛改变的认识不足。结论 护士应提高AMI各种临床表现的认识，提高护士对AMI患者预检分诊判断，做出快速识别，并且在早期对AMI患者提供紧急看护照顾，为抢救赢得时间。以减少AMI患者的并发症、降低死亡率。
【关键词】 急性心肌梗死；预检分诊；护理；调查
急性心肌梗死（AMI）是一种极为严重的心脏疾病，及早发现，及早，有利于减少心肌梗死并发症的发生，降低死亡率［1］。急诊科护士应对AMI患者做出快速鉴别，迅速完成对患者的评估，并且在早期对AMI高危人群提供及时的紧急看护，为抢救赢得时间。及时在患者到达急诊科1～2 min内，急诊护士精确地估计患者的危险程度，对患者给予吸氧、静脉输液、连续的心电图（EKG）监护。做出准确的预检分诊判断及护理干预，这是当今对急诊护士的最大挑战。我急诊科从2004年3月～2007年1月期间接诊的急性心肌梗死患者146例，现分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 146例均为我科就诊的急性心肌梗死的患者，其中男102例，女44例，年龄35～80岁，平均54岁。
1.2 方法 采用被确诊为急性心肌梗死患者当班护士填写调查表的方法，本次调查采用自行设计调查表的方法，内容包括：（1）患者就诊的方式、时间；（2）患者的个人资料：年龄、性别、意识、既往史；（3）患者的主诉及临床表现（分为典型临床表现和非典型临床表现）；（4）心电图记录；（5）患者的确诊时间；（6）护士首先做的应激处置；（7）误诊患者记录。填写的调查问卷160份，有效问卷146份，有效率为97.5%。
2 结果
见表1、2、3。 表1 急性心肌梗死预检分诊判断护理调查结果表2 护士做过有效处置患者的比较注:有效处置包括适宜卧位、吸氧、心电监护、开放静脉通路表3 有典型和无典型临床表现患者的年龄比较
3 讨论
3.1 调查结果
3.1.1 护士对AMI的预检分诊能力有待进一步提高 表1显示，对急性心肌梗死的患者做过有效护理处置率仅占64.3%的主要原因：AMI患者中有心绞痛史患者占有一定比例，约占28.8%，急诊护士要识别早期心肌梗死，首先应抓住心绞痛的质与量的改变，由于心绞痛的质与量的改变有助于提示早期心肌梗死来临。频发加剧的心绞痛、持续不缓解的心绞痛时应警惕，因为这种改变常常是发生急性心肌梗死的预兆。一般冠心病患者的心绞痛为稳定型心绞痛，约每周发生几次，或每日发生2～3次，每次几秒钟或1～5 min之久，患者常可忍受，在休息或舌下含服硝酸甘油片后1～3 min内迅速缓解。当心绞痛发作次数增加，程度加重，则称为不稳定型心绞痛。此时疼痛加剧，难以耐受，发作次数逐日增加，且发作时间延长，每次可超过10 min，甚至30 min，休息或舌下含服硝酸甘油片疗效不明显。若疼痛持续不缓解，则可称为梗死前心绞痛或中间综合征，是不稳定型心绞痛中一个类型。患者如有面色苍白、恶心不适、冷汗淋漓，甚至有压榨感、窒息感和濒死感，此时急性心肌梗死的可能性极大。
3.1.2 护士有效处置的结果 表2可看出，有典型临床表现的患者，突发性胸骨后或压榨性剧痛，患者有一种濒死感，持续30 min以上，休息和舌下含硝酸甘油无效，并伴有胸闷不适、大汗。护士预检分诊判断准确、有效处置率高，调查显示：有效处置可达86.6%。调查表1显示：非典型临床表现的患者占43.8%，而表2显示急性心肌梗死患者中非典型表现的有效处置才达35.9%。资料报道最新统计数据显示，33％的AMI的患者在发病初期无胸痛的表现，然而这些患者常被延迟送入，有更高的危险性，因为无典型表现的患者很少能及时得到溶栓、血管成形术或阿司匹林、β受体阻滞剂、肝素等药物治疗，常常延误治疗［2］。这次调查中误诊死亡的2例均为临床表现不典型患者。由此可见急诊护士应加强对AMI非典型临床表现的认识。常见的非典型症状有：（1）无疼痛症状或疼痛不剧烈，未引起重视。这多发生于老年患者、糖尿病及高血压患者。原因之一是由于感觉迟钝、神志不清，另一部分则是由于被其他严重症状所掩盖。（2）疼痛部位不典型。如部分患者疼痛位于上腹部，易误诊为胃穿孔等急腹症。还有少部分患者表现为颈部、下颌部、背部疼痛甚至表现为牙痛、咽喉痛等。（3）部分患者一发病即表现为急性心力衰竭或休克，而无胸痛等心肌梗死常见临床症状，极易误诊或漏诊。因此，临床上对不明原因的疼痛要提高警惕，对突发的严重病情要排除急性心肌梗死的可能对高度怀疑AMI的患者，应及时妥善处理，在医生到来之前，将患者安排安静的诊室，不要继续走动，绝对卧床休息，高流量吸氧（3～5 L/min），开放静脉通路，持续心电监护，备好除颤器，注意观察神志、呼吸、出入量、出汗、末梢循环的情况。急诊护士要提高对该病的各种临床表现的认识，特别注意非典型病例的临床表现。
3.1.3 AMI与年龄的关系 表3可以看出非典型急性心肌梗死的平均年龄偏高，比有典型表现的患者高出近11岁，由此可见急诊护士要重视老年急性心肌梗死的临床表现：（1）无痛型。据报道老年人心肌梗死临床表现多不典型，胸痛较少出现，无痛者可达15%～60%不等，这就说明并不是100%的急性心肌梗死都必须有胸痛的症状。关于无痛性心肌梗死的发病机制，有以下几种可能：①长期慢性冠状动脉供血不足，心肌纤维化与变性使感觉神经末梢受损，疼痛敏感性下降，即痛阈升高。②老年人冠状动脉粥样硬化进展缓慢及复发性心梗多，梗死可能发生在心肌“寂静区”。③老年人合并症及梗死后并发症均较多。如合并肺心病、糖尿病、并发心衰、休克、胸闷、气短及心律失常等均影响痛觉。因此老年人若不明原因地出现心衰、严重的心律失常、休克、脑卒中、神经精神障碍或心电图突变，应想到心肌梗死的可能。（2）腹痛型。老年人突然上腹疼痛、恶心、呕吐者应考虑是否为心肌梗死。据临床观察约1/6～1/3的急性心肌梗死患者可出现上腹痛等消化道症状。出现上腹疼痛的机制，目前认为：①心脏感觉纤维进入脊髓后与由上腹部来的感觉纤维共同聚合于同一脊髓神经元，经同一传导途径上传，因而心脏痛觉冲动传入丘脑和大脑皮质后，使患者产生上腹部疼痛的错觉。②因迷走神经传入纤维感受器几乎都位于心脏后下壁表面，当心肌梗死缺血缺氧时刺激迷走神经，反射性地作用于胃肠道，引起症状，这是心脏后下壁梗死时产生腹痛的原因。因此，老年人若无明显诱因地引起上腹痛，伴有胸闷、大汗、心律失常、低血压、休克、晕厥等不该有的心血管体征时，应高度怀疑本病，及时就医。（3）心脑卒中型。急性心肌梗死伴有脑卒中临床表现者，临床上称之为心脑卒中，此种心脑血管病变并存的情况在高龄老年人中日益增多。由于急性脑循环和冠脉功能不全同时发生可使痛觉缺如，掩盖急性心梗而漏诊，因此，对突发脑血管病变的老年患者，应同时行心电图检查，以早期发现急性心梗。（4）心肌梗死特殊临床表现多种多样。曾有报道因颈痛，左上肢麻木而误诊为颈椎病的患者，在家服用颈复康，次日猝死在家中。因此，对急性心梗疼痛部位变异应有足够的认识，不可忽视特殊疼痛部位与胸痛及全身症状的关系。临床上凡遇到牙痛、咽痛、颈、肩痛、腰背部痛，无相应体征，而伴有胸闷、心悸、大汗、心律失常、恶心、呕吐等心血管体征时，应想到急性心梗的可能。
3.2 急性心肌梗死时多有典型的心电图改变，心电图诊断的阳性率约75%～80% 急诊护士应掌握急性心肌梗死心电图改变，及时准确识别AMI心电图，提高对AMI的分诊判断，及早进行护理干预。（1）特征性的心电图动态改变：①起病1 h内可出现异常高大的T波。②数小时后ST段明显抬高，弓背向上与直立的T波形成单向曲线，1～2天后ST段逐渐恢复至等电位线，T波倒置。③1～2天内出现病理性Q波，同时R波减低，Q波在3～4天内稳定不变，约70%～80%永久存在。④急性心内膜下心肌梗死无Q波出现，ST段明显压低，在胸导联上常达0.4～0.6 mV，T波倒置，ST-T的改变往往持续1～2天以上。⑤小灶性心肌梗死的心电图改变除无病理性Q波外，与透壁性心肌梗死相同。根据出现上述异常波形的导联，可以对急性心肌梗死定位。（2）急性心肌梗死心电图无典型改变可发生在下列情况。①症状发生最初的6～12 h内，心电图可能尚无明显改变，或只见到轻微的非特异性改变，需短时间内复查对照，少数病例甚至需要2～3天后才出现有诊断意义的图形。②正后壁心肌梗死，常规导联V1～3的R波增高，ST段可能压低，应加做V7、V8、V9。右心室梗死加做V3R、V4R、V5R。③有左束支传导阻滞，急性心肌梗死的心电图改变不易显示，但在急性期仍可见ST段及T波的改变。④预激综合征，可掩盖急性心肌梗死的心电图或疑似心肌梗死的图形。⑤再发心肌梗死，心电图变化常不典型，新发生的心肌梗死引起的QRS与T波改变可部分地或完全被对侧的旧梗死留下的改变所抵消。综上所述，急诊科护士作为第一接诊患者的医务人员，只有对AMI的初始症状及临床表现、各种心电图变化全面了解，提高AMI识别能力，才能用敏锐的观察力和判断力，使患者得到正确分诊、及时得到护理干预。
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1 上海市卫生局，中华医学会上海分会.护理常规.上海:上海技术出版社，1999，31-32.
2 梁祖智.非典型性老年急性心肌梗死43例临床分析.广东医学，1996，17：289.
3 王继涛，张秀明.不典型心肌梗死63例诊断分析.临床医生，2001，29（10）:48.
4 金炜，何奔.急性下壁心肌梗死合并房室传导阻滞的治疗和预后.中华急诊医学杂志，2002，11（3）:189-190
