经皮心包穿刺置管治疗心包积液的护理

【摘要】  目的 探讨经皮心包穿刺置管引流心包积液的护理方法。方法 对16例中等量到大量心包积液的患者在超声引导下穿刺置管行心包积液引流患者术前、术后护理。结果 16例患者均置管成功，其中15例完全缓解，1例部分缓解，均无组织脏器损伤、感染、心律失常及导管堵塞等并发症发生。结论 对经皮心包穿刺置管引流的患者加强心理护理，术前指导及术后病情观察，特别是保持引流通畅、防止导管脱落等护理措施是保证手术成功和防止并发症发生的关键。

【关键词】  心包积液 置管引流 护理

    心包积液是指心包脏层和壁层之间的渗出液。积液量增多，导致心包腔内压力迅速上升，限制心脏的舒缩功能，可出现心包填塞、休克、循环衰竭，临床诊断、时常需反复穿刺抽液，穿刺过程中可能会导致脏器损伤、心律失常甚至死亡［1］。经皮穿刺心包内置管引流可使心包积液显著减少甚至消失，避免反复穿刺损伤导致心包缩窄，通过置入导管予心包腔内给药，提高局部药物浓度，肿瘤合并心包积液者可减少全身化疗所致副作用，防止因心包填塞而死亡，提高了肿瘤患者终末期生活质量及生存率［3］。现将我院心血管组通过经皮穿刺心包内置管持续引流心包积液的护理体会介绍如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  选择临湘市人民内一科2005年5月～2007年5月收治的21例心包积液患者，其中16例采用经皮心包穿刺置管持续引流，男11例，女5例，年龄34～70岁，平均52岁，病程6天～3年［（20.6±9.8）个月］。心包积液的诊疗依据除临床表现、胸片或CT外，均行超声心动图检查明确为心包积液，其中14例患者有心包填塞症状。肿瘤患者13例（81.25%），结核患者2例（12.5%），原因不明1例（6.25%）。

    1.2  方法   使用佛山舒贝康公司生产的16 Ga/20 cm单腔中心静脉导管包括穿刺针、注射器、导引钢丝。常规B超定位，术前取平卧位超声观测经剑突下心膈面舒张期脏壁液性间隙在0.5 cm以上，在心电、血压监护下，患者取坐位或半卧位，常规消毒铺单，采用中心静脉包内的穿刺针套上注射器，选择剑突与左肋弓缘交界点下2 cm处为穿刺点，针体与额面成30 °～40 °进针，针尖指向左肩或左侧肩胛骨冈上窝，进针时保持注射器内呈负压状态缓慢进针，逐层麻醉。待进入心包腔后，可见心包积液涌入注射器针筒，成功穿刺后置入导引钢丝，沿导引钢丝使用扩张鞘扩张皮肤及皮下组织后置入中心静脉导管，弃去导引钢丝，导管尾端接三通阀和引流袋行闭式引流。引流量及引流速度根据患者具体情况而决定。最后用皮肤膜或经皮肤缝合固定导管。

    2  结果

　　16例患者均一次性穿刺置管成功，操作顺利，无一例发生脏器或组织损伤、出血、感染。导管细软，无一例发生心律失常。第一次引流量≤400 ml，每次引流时间30～60 min。引流量＜20 ml/d或无积液，观察1周后B超提示心包腔内无积液后可拔管，置管时间5～16天，平均8天。根据Moriya标准［2］，16例心包积液患者有效15例，部分有效1例，总有效率100%。

    3  术前护理

　　（1）心包积液患者长期忍受呼吸困难等症状的折磨，严重影响睡眠和生活，渴望能早日解除症状。但对于该治疗方法知之甚少，难免产生恐惧、紧张和焦虑情绪。特别担心插管过程的安全性和效果，针对这些不良心理状态，我们关心体贴患者。耐心讲解治疗的方法、过程及插管中的注意事项。让患者心理有所准备，同时向患者介绍成功的病例，增强患者战胜疾病的信心，减轻心理负担，积极配合治疗及护理，减少并发症的发生。（2）术前准备。术前协助患者沐浴、更衣，鼓励患者进食易消化营养丰富、含优质蛋白质的食物，如瘦肉、蛋类及家禽等。同时应多食蔬菜水果，增强机体抵抗力。有水肿者给予低盐饮食。

    4  术后护理

    4.1  严密观察病情  术后取半卧位，持续心电、血压监测。严密观察并记录患者血压、脉搏、呼吸、心率、心律变化和引流液的色、质、量。如出现呼吸困难，胸痛或心律失常等问题报告医生及时处理。本组有2例出现呼吸困难，通过及时处理，没有影响置管引流。

    4.2  引流管的护理

    4.2.1  引流管使用前应检查包装袋有无破损，有无过期。置管后夏季每日更换引流袋及三通阀，冬季每2天1次。操作过程中应严格无菌操作，防止污染留置导管，引流袋应时刻低于穿刺部位，防止引流液倒流引起感染。术后以无菌皮肤膜覆盖伤口，并定时更换，随时注意穿刺部位有无红肿、压痛，及伤口有无渗液。一旦发生液体渗出，立即用2%碘伏涂擦伤口周围，并及时更换皮肤膜，留置导管期间严禁沐浴，擦浴时也应避开穿刺部位，防止潮湿引起感染。本组病例无一例发生继发感染。

    4.2.2  确保留置导管通畅，努力作好置管术的配合工作，协助术者达到置管引流的最佳区域。根据心包积液的量与性质定时开放引流。即每日开放引流2～6次，每次引流30～60 min，待引流完毕，按医嘱将备好药液经导管注入心包腔，给药后用肝素稀释液3～5 ml（1 ml盐水内含肝素钠50 u）正压封管，防止导管凝固堵塞。此方法尤其对血性渗出液患者效果好［3］。同时应及时给予患者合理的健康指导。患者能生活自理时，必须避免劳累、俯卧及过高躬屈运动，防止导管打折致心包损伤或引流不畅。本组病例无一例发生引流不畅情况。

    4.2.3  妥善固定导管，防止滑脱，是保障置管成功的关键。我们将中心静脉导管导入15～20 cm后，在距穿刺点2 mm处用导管纽与皮肤缝合两针固定，再用皮肤膜将尾端导管环形固守于胸部。此方法在患者活动时缝合处皮肤会感觉疼痛，但可防止导管自行脱落或暴露外端的导管随负压吸入心包腔。本组病例有1例单用皮肤膜，因患者活动频繁致导管自行脱落。

    4.3  加强基础护理  术后患者因害怕导管脱落，不敢活动。应协助患者翻身，保持床铺的清洁干燥，防止压疮发生。每日口腔护理2次，鼓励患者进食易消化、营养丰富的食物，防感冒，同时多吃含纤维素的食物，保持大便通畅。

    5  小结

　　经皮穿刺心包内置管引流可以及时缓解患者的心包填塞症状，减轻患者痛苦。同时避免传统方法经皮反复穿刺抽液引起的气胸、血胸、心肌损伤等并发症。而加强对心包穿刺置管引流患者的心理护理、术前指导、术后病情观察，特别是保持引流通畅，防止导管脱落等护理措施是保证手术成功，防止并发症发生的关键。这样不仅提高了患者的生活质量及疗效，同时减轻了患者的负担。

【】
  1 赵峰，刘丽彤，王榭，等.持续心包引流合并症的探讨.介入心脏病学杂志，2002，10（1）：38.

2 Moriya T,Takiguchi Y,Tabeta H,et al.Controlling malignant pericardial effusion by intrapericardial carboplatin administration in patients with primary non-small-cell lung cancer.Br J Cancer ,2000,83（7）：858.

3 王春珍.经皮穿刺留置导管心包积液的护理体会,实用护理杂志,1997,13（1）：21.