37例脑室出血术后脑脊液漏行腰大池引流护理体会

【摘要】  目的 持续腰大池引流在神经外科应用的护理体会。方法 对37例患者采用持续腰大池引流。操作前向患者及家属说明的必要性、方法、治疗后可能出现的并发症，使患者具有良好的心理状态接受治疗，同时取得家属的配合与支持。置管后患者绝对卧床休息，教会患者床上翻身、卧床进食及大小便。置管后密切观察患者的神志、瞳孔；妥善固定引流管；准确记录24 h引流量；防止误拔及断管的发生。结果 37例神经外科患者经持续腰大池引流治疗后，除死亡1例外，其他患者症状逐步改善，治疗周期明显缩短，后遗症减少。结论 加强腰大池引流的围术期护理能保证在神经外科应用持续腰大池引流取得成功。

【关键词】  脑室出血；术后；腰大池引流；护理

    颅脑术后使颅腔的封闭状态遭到破坏，有脑脊液自体表溢出时称脑脊液漏。由多种原因引发术口愈合不良，形成脑脊液切口漏（皮漏），其危险在于易引起颅内感染和颅内低压。随腰大池引流在神经外科应用日趋完善，我院2001年6月～2007年3月共对37例脑室出血术后合并脑脊液伤口漏患者行腰大池引流，护理站制定了相应护理措施。现分析总结如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  本组37例脑室出血患者，男21例，女16例；年龄35～72岁，平均48.7岁。所统计病例均为脑室外引流术拔引流管后出现切口脑脊液漏者。

    1.2  操作方法  患者取侧卧位，头和双下肢屈曲，在L3～4或L4～5椎体间，应用一次性硬膜外麻醉包内的硬膜外穿刺针行穿刺术，见脑脊液流出后，将硬膜外导管放入腰椎管蛛网膜下腔内5 cm左右，观察管内脑脊液通畅后，将引流管予以固定，以防脱出，接引流调节装置和无菌引流袋。

    1.3  护理方法

    1.3.1  加强健康宣教，取得患者配合  由于腰大池引流为有创操作，患者往往有恐惧、焦虑心理，病房护士在巡视中注意了解患者的心理特点，针对不同患者，耐心、细致地进行健康宣教，说明治疗目的，操作前向患者及家属说明治疗的必要性、方法、治疗后可能出现的并发症，使患者具有良好的心理状态接受治疗，同时取得家属的配合与支持。

    1.3.2  基础护理  在腰大池引流过程中，要针对原发疾病，严密观察生命体征变化和局部体征的变化，采取相应护理措施，如严格卧床，头高30 °；清洁漏口周围皮肤；避免剧烈咳嗽；适当给予减少脑脊液分泌的药物；定期在无菌条件下更换敷料；调节腰大池引流量至伤口漏停止溢液；清除伤口漏周围炎性渗液及炎症组织；改善身体状态；增加富含蛋白质的高营养饮食；要注意病室每日用紫外线消毒，减少探视等，为漏口愈合创造条件，以期漏口自行愈合或条件具备时行二期清创缝合，封闭漏口。

    1.3.3  观察  护理中注意导管走行，确认引流管有无扭曲、受压、闭塞、脱落，严格控制流速，防止牵拉及误拔引流管，搬动患者，变换体位等要更加注意。妥善固定引流管；准确记录 24 h引流量。经常更换引流袋，保持引流管及引流袋的清洁。

    1.3.4  预防引流感染  由于腰大池引流在一定程度上使颅脑与外界相通，故增加了颅内感染的机会，置管部位的敷料保持清洁干燥；严格按照无菌操作；定期查脑脊液，糖、蛋白、细胞计数，或送细菌培养，以便及时发现并治疗颅内感染。

    1.3.5  拔管  脑脊液色泽清亮，蛋白含量、细胞计数正常，脑脊液伤口漏停止溢液，漏口周围炎症消除，创面新鲜，适合二期清创，应及时拔除引流管。拔管时应轻柔、缓慢、均匀、持续用力，防止断管的发生。拔管后置管部位若有脑脊液溢出，给予“X”缝合2针加压包扎，严格卧床。

    2  结果

    通过引流，33例脑脊液伤口漏逐步减少直至停止，漏口闭合，4例脑脊液鼻漏伤口者在局麻下行清创术。其中2例合并颅内感染者经抗感染处理得到控制。所有患者住院8～21天，平均13天，住院天数明显缩短。完全治愈33例，轻、中残但生活能自理3例，死亡1例。

    3  讨论

    3.1  从脑脊液腰穿置换到腰大池引流的  临床上血性脑脊液引起脑血管痉挛导致患者出现脑梗死等严重并发症的现象已越来越受到临床医师的重视。过去通过腰穿来释放或置换血性脑脊液，逐渐发展到腰大池持续引流。当前越来越多的医师接受并采用这种方法来此类患者，以避免患者因脑血管痉挛而遭受的永久损害。

    3.2  腰大池持续引流的优点  （1）创伤小，成功率高；（2）流速缓慢且均匀，可控制流速；缓慢引流脑脊液能使颅内压缓慢均匀下降，不致形成明显压力差。（3）引流量比较大；每天引流量可以达到450 ml。（4）带管时间长，可留置10～15天。（5）感染率低。脑室外引流长时间放置使颅内感染的发生率相对提高。（6）经鞘内送检脑脊液和治疗更方便；鞘内注射可以使敏感抗生素不需通过血脑屏障而直接到达感染的部位，达到局部杀菌的目的。

    3.3  腰大池引流的意义  大量的血性脑脊液导致血凝块堵塞脑室系统形成阻塞性脑积水，血液代谢产物刺激蛛网膜上皮细胞增生和炎性反应，导致蛛网膜绒毛纤维化、蛛网膜下腔粘连闭塞，引起性脑积水［1］。持续腰大池脑脊液引流，通过血性脑脊液的外引流，可以加快脑脊液的生成，快速廓清血性脑脊液，减轻血性脑脊液对脑和脑膜的刺激，促进脑脊液的循环和吸收，缓解脑血管痉挛，改善脑缺血状态，对减轻脑水肿，减少脑积水、脑梗死发生率均有积极作用［2］。腰大池引流时，椎管内置管很细，滴速很慢（控制在5～10 ml/h），也使枕骨大孔疝机会减少。根据帕斯卡定律，当脑室脑池系统与脊髓蛛网膜下腔尚相通时，腰大池压力与颅内压均衡增高，这种压力均衡的情况下不易形成脑疝［3］。

    3.4  临床护理工作中应注意的事项  为减少脑脊液伤口漏，除要求医生在术中严密缝合切口、加强初期处理外，也要求护士在脑脊液伤口漏发生后及时发现，采取合理的护理手段。腰大池引流因其简便、创伤小，在神经外科治疗中的应用日趋广泛。在出现脑脊液伤口漏后因能有效控制脑脊液的释放，减轻了漏口炎症刺激，降低颅内压力，为医生最终实施清创创造条件和促进创口愈合，在实际应用中取得有效的临床疗效。在护理中，除对引流管严格的观察、创造无菌病房环境、针对性控制引流量外，也要消除患者紧张心理，做好解释工作，争取患者的合作。由于引流管的走行特点，要求患者在体位变化时保持引流管的良好固定和畅通，也要求护士重视无菌操作，避免因有创的置管产生新的感染。结合最近几年内的脑脊液伤口漏病例，我科医生及护士不断教训，增强科学观察，规范操作，及时处理，近年来脑脊液伤口漏患者不断减少，促进了患者的顺利康复。总之，脑室出血术后脑脊液漏行腰大池引流的患者，在护理工作中，加强腰大池引流的围手术期护理，如加强健康宣教，取得患者配合，做好基础护理，注意引流管清洁保护，防止拔管并发症的发生等，能保证在神经外科应用持续腰大池引流取得成功。

【】
  1 Massicnttc EM，Del MR.Human arahnoid villi response to subarachnoid hemorrhage： possible relationship to chronic hydrocephalus.J Neurosurg，1999，91： 80-84.

2 江基尧，朱诚.颅脑损伤学.上海：第二军医大学出版社，1999，289-297.

3 卢天喜，陈永群，方机，等.蛛网膜下腔出血致呼吸骤停的治疗.神经精神疾病杂志，2002，28（4）：283