浅谈护理记录单的缺陷管理

【摘要】  通过临床经验，探讨运用护理程序的方法开展护理文书质控，促使护理文书达标的具体方法。方法 根据我院3年实际运用护理程序理论指导临床护理文书书写的经验，总结实践方法，进行护理记录单的缺陷管理。结果 我院3年来开展按护理程序的方法进行护理文书质控2000份，根据临床缺陷统计，进行针对性质控，使护士书写文书能力更有条理性、自觉性、连续性、完整性，内涵质量取得了较大的飞跃，合格率达到96%。结论 运用护理程序指导临床护理文书书写及质控，有利于提高护理文书质量，提高护士技能，是一个可以广泛推广与进一步研究的方法。

【关键词】  护理程序 护理文书 质控

    ［Abstract］  Objective  According to problems in quality control of writing nursing records in the latest 3 years,to assess effective methods of defects and management.Methods  To review defects and problems in the latest 2000 nursing sheets in the past 3 years,and to explore the present existing questions and to integrate clinic experience,carry out an effective operational path.Results  The qualified rate of nursing record sheets increased from 59.8% in 2005 to 96% in 2007.Conclusion  The promotion of the quality of nursing record sheets related to high-quality nursing staff and effective operational path,is proved by clinic practice,amethod for of defects and management,which needs to be used for reference to other hospitals.

    ［Key words］  care program;nursing record sheets;guality control

    护理记录单是医疗文书的一项组成部分，是护理文书的重要组成部分，是开展整体护理、实行护理计划及措施的客观记录，是患者情况的客观反映，书写质量反映了一个医院的整体护理水平，护理记录成为切实反映住院患者病情变化和护理工作质量的依据。我院通过三年来的文书有效缺陷管理运行，护理记录单的书写质量得到大幅度提升，多次得到医院管理年检查专家好评，取得了较好的社会效益，护士的整体素质得到了提高。

    1  临床资料

    笔者自2005年1月～2008年1月在临床科室进行现运行护理文书质控，每月每病区抽查10份，共抽查2000份，疾病范围有内科、外科、妇科，采用有效的文书缺陷管理路径，确保文书质量。

    2  护理记录单的一般缺陷

    经过三年来的观察总结，发现护理记录单存在如下缺陷。

    2.1  护理记录书写缺乏规范化  护士不按文书的规范格式书写，有自创词语，有习惯语言，记录中夹杂着护士的主观想象。

    2.2  不能体现专科护理特点  经统计2000份护理记录单有20%护理记录不能反应在每一单位时间内病情的动态变化和所落实的各项抢救、、辅助检查、护理措施，如神经内科患者无肌力、肌张力的观察及康复训练的内容，对患者出现的意识变化（如：嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷）概念欠清，病情演变记录缺乏连续性，骨科患者没有骨牵引重量的记录；手术后的患者无针对疾病专科病情描述；肺炎无呼吸情况及有效呼吸道康复指导。

    2.3  记录缺乏准确性  如患者出入量记录，特别是固体换算为液体不科学、不精确，以估计代替；血压测量不能严格按照医嘱执行；三测单与护理记录单中出入水量及血压记录不能保持一致性；个别特殊用药护理记录中记录已执行，但医嘱没有；个别护理与医疗记录缺乏一致性。

    2.4  护理问题不准确  存在着将医疗诊断作为护理诊断，不能熟练运用护理文书规范书写，记录不及时准确，病情描述不准确。没有很客观地记录护士为患者所做的，护士对动态的病情变化不能及时、准确描述。同一时间病情记录不相符：（1）护理记录与医师病历记录分离。如在同一时间内护士记录患者意识清楚、双侧瞳孔对光反射迟钝，而医师记录意识模糊、双侧瞳孔对光反射消失。（2）护理记录矛盾：一位患者从入院到出院均写“卧床”，但在评估表上却填写“自如”；护理记录上记录大便失禁，而体温单上却每日记录大便次数。

    2.5  文书修改不规范  有涂改或修改过多，尤其是有粘贴、修刮现象。

    2.6  记录缺乏连续性  如记录中描述主诉腹痛的情况，给了处理，而无后续观察评估记录，也就是说腹痛有无缓解等情况都未描述；持续低流量吸氧，未见什么时间停止的记录以及吸氧后的具体情况记录。记录了患者体温39 ℃，以后没再描述是否通知医师、是否给了降温处理、是否恢复正常等。

    2.7  护理记录措施及过程记录不全面，缺少完整性  有些护理问题，护士记录有措施，但是只记录了一部分不全面。如患者“精神差”，记录给予翻身取舒适卧位；而缺少安慰等心理护理的内容以及观察精神差的具体原因而进行针对性的处理。

    2.8  问题与措施之间无因果关系  有因无果，如患者体温为39 ℃，面色潮红，给予酒精擦浴，无效果；有果无因，如患者术后回病房立即吸氧，无病情需要吸氧的观察记录。

    3  临床护理记录的问题发生率统计

    2000份护理记录统计，90%护理记录存在不同程度的问题，2000份文书存在的七类问题，经数据统计发生率分别为：2.1问题16%，2.2问题13%，2.3问题11%，2.4问题13%，2.5问题15%，2.6问题19%，2.7问题13%。由此看出临床护士护理记录的完整性问题比较突出，而其他问题存在程度无明显差异。

    4  原因分析

    （1）护士观念淡薄，自我保护意识不强，对新的护理病历书写规范未完全掌握，对一些可能引发的护理纠纷认识不足，只注重护理技术操作而忽视护理文件的书写。（2）人员缺编，患者多，工作量大，护士的主要精力花在护理上，而没时间记录，存在漏记、不记或者事后回顾性补记，从而缺乏准确性。（3）护士长和质控成员质量意识不强，只注重终末质量检查，而忽视环节质量检查指导。（4）护士的基础理论水平欠缺，部分护士的专业知识缺乏，观察病情带有主观性和片面性，对病情处理缺乏性和预见性，从而造成与医生病程记录不一致。有的护士书写水平低下，记录语句不通顺，有的干脆照抄医师病程记录，没有反映护理记录的客观真实性。

    5  缺陷管理运作

    5.1  成立护理文书质控组织  三级质控：护理部—科室—病区层层负责。

    5.2  各级质控组职责具体明晰化  病区及质控组要对运行文书100%质控，科室级及护理部抽查每月不少于10份。

    5.3  终末质控路径  发现问题—下达质控表—写出原因—制定整改措施—返回质控组验证。

    5.4  培训指导  加强护士基础知识培训，定期举办护理文书书写质量培训班，请护理专家和有经验的高年资护士讲课，在实践中不断、摸索经验，从而提高护理记录单书写水平。每月护士长例会将文书缺陷组织护士长进行缺陷讨论。

    5.5  护理部根据文书书写规范制定标准，结合我院临床实际的书写方法，并组织学习掌握，在日巡查中指导督执行。

    5.6  护士长弹性排班，要求保证文书班班能自我检查修正。

    5.7  护士规章及法律知识培训学习，加强法律法规学习提高护理人员法律意识，规范医疗护理行为，认真学习《医疗事故处理条例》，通过学习使护理人员了解条例中的内容，使其认识到护理病历是重要的法律文书，若记录缺陷，在护理纠纷和事故中就必将承担法律责任。护理部鼓励倡导护士进行在职继续学习，提高专业技术水平，使护士认识到护理病历不仅可作为法律依据，也可以检验护士的专业理论水平，反应护理质量的高低，提高护士学习掌握的积极性。

    通过以上措施，我院护理单虽然存在这样那样的问题，但合格率由2005年的59.8%到2007年的96%，护理记录单书写一步步走向成熟，我院护理记录单已经从表层文字质量到内涵质量都有了长足的进步，我院护理记录单的缺陷管理运行已经初见成效，是一个值得继续研究及发扬的方法。

【】
  1 张菊芬.运用护理程序提高护理质量.当代护士，1998，12：22-23.