颈内静脉穿刺置管术并发症的分析

【摘要】  对1753例颈内静脉穿刺置管术的并发症进行了观察，发现气胸、空气栓塞、导管栓塞、误伤动脉是主要并发症。与其他径路上腔静脉穿刺置管相比，并发症发生率低，尤其是中位颈内静脉穿刺置管并发症最低。文中对上述并发症的发生与防治进行讨论。

【关键词】  颈内静脉穿刺置管术 气胸 护理

    自颈内静脉穿刺置管入上腔静脉，是临床上测量中心静脉压、进行肠胃外营养、输入化疗药物、快速扩容等的有效途径。颈内静脉内径1.3 cm，较颈外及锁骨下静脉粗大，且解剖位置变异较少，操作简单方便，成功率高。我院呼吸消化内科1999年4月～2006年3月行颈内静脉穿刺置管术1753例次，对置管术后并发症进行了系统的观察与护理。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  本组1753例，其中男1149例，女604例，年龄17～83岁。均为我院呼吸消化科住院患者，患有呼吸消化系肿瘤等疾病，需长期输液治疗。

    1.2  方法  1753例次中，中位穿刺置管965例次，低位穿刺置管788例次；发生气胸4例，发生率0.23%；空气栓塞3例，发生率0.17%；误穿动脉92例，发生率5.25%。并发气胸病例中，男3例，女1例，患肺癌2例，原发性肝癌1例，左侧自发性气胸1例。并发空气栓塞病例中，男2例，女1例，患肺源性心脏病1例，肝硬化、腹水1例，胃底食管静脉曲张破裂出血1例。

    2  分析与讨论

    2.1  气胸  4例气胸患者均在穿刺中突然出现剧烈咳嗽或心悸、呼吸困难等症状，检查呼吸音明显降低。立即停止穿刺，给予高频通气，胸腔穿刺或胸腔置管闭式引流等处理，均治愈。

    锁骨下静脉穿刺置管气胸发生率为1.4%，本组气胸发生率低，P<0.05，差异有显著性。低位静脉气胸发生率报道为0.8%，我院亦低于此发生率。

    从以上数据看，中位颈内静脉穿刺置管的气胸发生率明显减少，与锁骨下静脉及低位颈内静脉穿刺置管相比均有显著差异。究其原因，低位颈静脉进针点与锁骨相距6.2 cm，中位穿刺点与锁骨相距8 cm，胸膜顶最顶点在锁骨上方2.5（1～4）cm，低位穿刺点与胸膜点至少相距2.2 cm，中位穿刺点与胸膜点至少相距4 cm，而锁骨下静脉穿刺的进针点则在胸膜点的下方。因此，首先是解剖位置决定了中位颈内静脉穿刺并发气胸的危险性极大地降低。其次，我们通常选择右侧径路穿刺，因右侧胸膜顶较左侧低，刺破胸膜的可能性相对小，在降低气胸的发生率上也有不容忽视的作用。我们在颈内静脉穿刺置管时还注意行低位颈内静脉穿刺时，应注意穿刺针与额平面角度不能>30 °。有肺部疾患的患者要选择病灶侧做腔静脉置管，一旦发生气胸，不影响患者健侧肺代偿功能。

    2.2  导管栓塞  本组2例导管栓塞置管栓过程均顺利，但术后滴入液体时感穿刺部位肿胀、疼痛，不断渗液，拔出硅胶管时，发现已断裂。其中1例为肝癌晚期，生命垂危未予处理。另1例B超显示断裂硅胶管在无名静脉至右心三尖瓣口下处，与断管后第三天在透视下经右侧颈内静脉用8 F爪状攫捕导管在右心房三尖瓣口取出一条长7.8 cm的完整硅管，断口与体外的一段硅胶管口完全吻合。

    2例断管置管均是使用20号穿刺针与内径1.5 cm硅胶管所致。硅胶管质量针斜面内缘锋利度及穿刺技巧综合因素造成断管。现改进器械，采用有导丝引导的中心静脉导管，退出穿刺后再置入导管，可避免断管的发生。

    2.3  空气栓塞  在空气栓塞病例中2例为输液装置脱离，1例为肝素帽脱落所致，均被及时发现。1例出现呼吸困难，立即给患者左侧卧位，抽吸含气血液，面罩给氧后好转。

    空气栓塞是最严重的并发症。上腔静脉压为0.49～1.18 kPa，深吸气时接近0，甚至负压，一旦输液装置脱离，空气将随着患者的呼吸快速进入血液，造成肺动脉栓塞等严重后果。曾有锁骨下静脉穿刺置管发生空气栓塞致死报道。本组3例空气栓塞幸被及时发现及时处理，未造成严重后果。

    发生空气栓塞是临床症状的轻重与空气吸入的量、速度及病情密切有关。血容量低可使已开放的静脉的静脉压与空气压力差增大，心肌可因低灌流缺氧，屏气时间短，以及呼吸深快，增加了空气吸入速度和吸入量。故对危重、体弱、低血容量的患者行穿刺置管时更加谨慎。平时要加强工作责任心，勤巡视病房；工作作风严谨，应用肝素帽或三通管应衔接牢固；拔管后局部消毒，穿刺点涂金霉素软膏封闭。

    2.4  误伤动脉  误穿入动脉，回血呈鲜红色，压力大。误入动脉后均立即拔出穿刺针，局部压迫5～10 min，有血肿者24 h后予以局部热敷，血肿均在3天内消失。

    颈静脉与颈总动脉同在颈动脉鞘内，两者在额平面并列伴行，由上而下两者距离逐渐增大，上段中点（3.9±1.0）mm，下段中点（7.5±1.1）mm。穿刺偏内容易误伤动脉，高位比中位、低位误伤机会更多。但误穿刺动脉处理容易，妥善处置后果不甚严重。

    3  小结

    气胸、导管栓塞、空气栓塞、误伤动脉是经颈内静脉至上腔静脉置管术的主要并发症。经颈内静脉尤其是经中位颈内静脉置管入上腔静脉的气胸发生率比其他静脉置管的气胸发生率极大地减低，有其突出的优越性。唯有动脉误伤有所增高，但误穿刺动脉判断容易，处理方便，无严重后果。因此只要熟悉颈内静脉的解剖，掌握穿刺方向、角度、深度等操作要领，真正进行导管护理，并发症可减到最低限度。颈内静脉尤其是中位颈内穿刺置管术，不失为一安全、简便、有效、重要的临床护理技术。