大剂量地塞米松联合环磷酰胺治疗重症天疱疮９例

　【摘要】采用大剂量皮质固醇(地塞米松)与环磷酰胺同时并用重症天疱疮9例。结果表明采用地塞米松10 mg时控制病情者3例，15～20mg／d 控制病情者4例，20～25mg／d控制病情者2例。不良反应包括血压升高，消化道出血、感染，经过对症处理及皮质类固醇的迅速减量而减轻或消失。7例患者近期痊愈。2例近期基本痊愈。结果证实联合用药具有疗效高，皮质类固醇减量迅速的特点，远期效果正在随防中。
　　【关键词】联合治疗；皮质类固醇；环磷酰胺；天疱疮

　　【Abstract】To use high-dose steroids (dexamethasone) and cyclophosphamide to treat 9 cases of severe pemphigus.Results showed that the use of dexamethasone 10 mg can control the disease in 3 cases, 15~20mg/d to control the disease in 4 cases, 20~25mg/d to control the disease in 2 cases. Adverse reactions which include elevated blood pressure, gastrointestinal bleeding, infection, can reduce or disappear after proper treatment and rapid reduction of corticosteroid. 7 cases of patients were healed recently. 2 cases were cured basically. The results showed that combined therapy have the characters of high efficacy, corticosteroids decreased rapidly,the long-term effect were following up.
　　【Key Words】Combined therapy; Corticosteroids; Cyclophosphamide; Pemphigus
　　
　　大剂量皮质类固醇(以下简称激素)与免疫抑制剂同时并用治疗天疱疮(pemphigus，Pem)，可有效地降低该病的死亡率，并使近半数患者停药缓解。为验证这观点，本组自1996年开始对9例重症pem患者采用联合治疗，进行了前瞻性治疗观察，获得满意的近期疗效，现报道如下。
　　
　　1 资料与方法
　　
　　1.1 病例来源 9例Pem患者均为临沧市第二人民1996年2月～2004年6月住院患者，经组织病理确诊，男4例，女5例，其中寻常型4例,红斑型2例，落叶型2例，疱疹样型1例，年龄15～68岁，病期2～60个月，既往接受激素治疗8例，剂量范围30～120mg／d(泼尼松量)，均不能有效控制病情，皮损占体表面积15％～70％，口腔黏膜受累者4例。
　　1．2 治疗方法
　　1．2．1 激素初始剂量的选择 根据皮损严重程度及范围，既往激素用量，本组最低剂量从10mg／d相当泼尼标量75mg／d开始，如果在3～5 d内糜烂面不干涸或仍有新疮出现，视为剂量不足，增加原剂量的50％，直至病情获得控制，如激素用量达20～25mg／d(相当泼尼松180mg／d，仍不能控制病情时，则不再按常规增加药量，采用激素冲击疗法。
　　1．2．2 免疫抑制的使用 本组病例全部采用环磷酰胺(CTX按2～3mg/（kg·d）)与激素同时并用。
　　1．2．3 减药 达到控制量后，无新疱发生，原皮损全部消退(不包括黏膜损害)，结痂脱落，仅遗留色素减退斑，作为开始撤减激素的指征。第一周可减量1／3～1／2，以后根据病情逐渐递减，如在减药过程中有新疱出现，则停止减药，局部外用强效激素或去炎松皮损周围注射，控制病情后再行减药，减至5mg／d时，病情稳定可出院随访。环磷酰胺按初始量服用，近期不减量。
　　1．3 疗效及不良反应的评价
　　1.3.1 疗效评定标准 皮肤黏膜损害完全消失为痊愈，皮损消失，黏膜未愈为近期基本痊愈；皮损及黏膜损害均存在为未愈。
　　1.3.2 不良反应观察 疗前，疗中每周查血、尿、大便常规，密切注意血糖、尿糖、电解质、消化道出血及生命体征的变化，密切注意各种感染体征的发生。 　　2 结果
　　
　　6例患者近期痊愈，3例近期基本痊愈，9例患者中，3例初始激素用量为10mg／d，用药后5 d，病情得到有效控制，2周内皮损基本消失，另4例用量为20mg／d，用药7d后病情得到有效控制，1例激素用量增至25mg／d，用药后4d病情得到控制，未用激素冲击疗法，本组9例中有2例口腔黏膜受累者经每周2次去炎松＋普鲁卡因局部封闭，全部痊愈。
　　不良反应的发生及处理，过程中，2例患者发生一过性血压升高，2例轻型感染，1例
　　带状疱疹，经过对症处理及激素的迅速递减而减轻乃至消失，本组未发生消化道出血情况。
　　
　　3 讨论
　　
　　虽然激素的问世大大地改善了天疱疮的预后，但对重症患者往往需要较大剂量，较长时间的应用，从而带来一系列并发症，导致高达20％的死亡率。60年代末期环磷酰胺被用于治疗Pem，当时主要用于单用激素不能控制病情或大剂量激素不能控制病情的患者。我认为与其在单用激素不能控制病情时加用环磷酰胺，不如一开始即将环磷酰胺与激素同时并用。这样既可以减少激素的用量，又可减少激素的不良反应，使患者乐于接受。本组病例用大量激素地塞米松10～25mg／d与环磷酰胺(200mg／d)同时用于3例重症Pem患者，获得满意的疗效，其中2例完全停药，获得长期缓解。近10年来，国内也陆续报告了两种药物联合应用治疗Pem的优异疗效，但多为个案^［2］，本组在9例患者中观察两种药物联合应用对重症Pem的疗效与其不良反应，结果表明3例患者于用药1周后，6例用药2周内，激素剂量得以大幅度递减，虽然控制病情量较高，其至产生严重的不良反应，但随着对症处理措施的应用及激素的减量，不良反应也随之减轻或消失。如少数患者按常规递增激素用量仍不能有效控制病情，因此应采用冲击疗法。
　　
　　参 考 文 献
　　［1］ 张福仁，本青.天疱疮治疗的研究进展［J］.国外医学皮肤性病学分册，1998，24(4).
　　［2］ 彭学标.甲基氢化泼尼松与环磷酰胺联合治疗寻常性无疱疮1例［J］.临床皮肤科杂志,1998,27(1):32.