鼻窦内镜术后严重并发症分析
【摘要】 目的 分析鼻窦内镜手术严重并发症的发生情况及原因，探讨预防措施。方法 回顾性分析3年来徐州市及周边地区鼻窦内镜手术严重并发症11例的临床资料。结果 11例中包括术中颅脑损伤死亡2例，术后窒息死亡2例，脑脊液鼻漏1例，失明2例，视力明显下降2例，眶内血肿1例，炎性假瘤1例。发生于三级2例，二级医院7例，一级医院1例，乡村医院1例。结论 术前对病变的充分评估、术中的精细操作以及术后的仔细观察、及时发现并且正确处理问题是减少鼻窦内镜手术严重并发症的关键。
【关键词】 内镜；鼻窦手术；并发症
鼻窦内镜手术是近二十多年来开展起来的以减少创伤为宗旨的鼻部微创手术，所以又称为功能性鼻窦内镜手术［1-3］。该术式创立伊始，出现过许多并发症，随着技术的成熟及器械的改进， 在综合性大医院及条件完善的专科医院严重并发症已很少见［4-6］。但是由于该技术的过度扩展，一二级医院争相效仿，甚至乡村医生也办起了专科医院。条件的局限，夹生的技能，势必导致手术的失败。现对本地区及周边地区3年来鼻窦内镜手术致严重并发症11例的临床资料综合报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 11例中男6例，女5例；年龄12～55岁，中位年龄39岁。其中鼻息肉2例，鼻息肉伴鼻窦炎4例，鼻窦炎4例，鼻腔内翻性乳头状瘤1例。
1.2 手术方法 全麻下手术9例，局麻手术2例。手术方式为钩突切除术＋上颌窦口额窦口扩大术，及在此基础上根据病变范围行后组筛窦开放和（或）蝶窦开放术。
1.3 严重并发症 术中发现颅内损伤2例，分别为脑干、额叶损伤，主要是误把筛顶当作未开放的中鼻甲基板，手术视野不清、盲目操作造成颅内严重损伤。术后窒息死亡2例，因术后双前鼻孔填塞，出血误吸，患者又未完全清醒，无力呛咳所致。术中鼻腔流清水样液体1例。术中发现视力下降1例，立刻行眶内减压术。发现眶周纸样板损伤、眶内容物脱出2例。9例患者术后有不同程度的眼睑皮下淤血现象。
1.4 病例来源 11例中除眶内血肿1例发生在本院，其余病例均在外院会诊过程中收集。
2 结 果
术中死亡2例，为脑组织严重损伤所致。术后当天死亡2例，为窒息所致。脑脊液鼻漏1例。失明2例，视力下降2例，伤眼视力均低于0.4，失明者及视力下降者虽经过眶内减压等视力仍未恢复或改善。眶内血肿1例，炎性假瘤1例，虽无视力改变，但炎性病变反复发作，需要长期药物治疗。发生于三级医院2例，二级医院7例，一级医院1例，乡村医院1例。11例均导致不同程度的医疗纠纷,给予患者数额不等的赔偿。
3 讨 论
3.1 严重并发症分析 鼻窦内镜手术的严重并发症主要指危及生命或严重危害器官功能的颅内、眶内并发症。鼻腔及鼻窦是开放而局限的空腔，借助菲薄的骨板与眼和脑相隔，但又通过相关的血管、神经间接与之相通。轻微的眶纸板及筛骨水平板损伤，而不伴有血管、神经损伤时，很少引起严重的手术并发症。眶纸板及筛骨水平板大面积损伤，甚至损伤已经进入眶内或颅内，而术者对此全然不知势必引起严重的后果，本组脑损伤及视力障碍应归因于此。术后窒息死亡主要系术后呼吸抑制而非直接损伤引起，但是鼻腔填塞后渗血、误吸加重呼吸困难而未及时发现并给予正确处理是导致严重后果的重要原因。颈内动脉损伤大出血也是严重并发症及致死原因之一，虽本组未见，仍应予警惕［7-8 ］。
3.2 严重并发症的原因
3.2.1 鼻窦内镜的滥用 鼻窦内镜手术的临床应用是为了减少创伤，减轻患者的痛苦，需要由有较全面的理论和临床技能并通过专业培训的人员从事该手术，而国内的现状是大到三级甲等医院，小到私人诊所，为了利益都争相开展鼻窦内镜手术。
3.2.2 鼻窦内镜用处的夸大 微创手术有一定的手术适应证，除了常规的鼻息肉、鼻窦炎手术，在一些权威医院可扩展到眶内减压、垂体瘤切除、脑膜修补、岩尖部病变切除［9-10］。但是一些复杂的鼻窦病变，如鼻息肉病、实体瘤，尤其是范围较广的恶性肿瘤不适合单独的鼻窦内镜手术，一是因为手术不彻底，二是因为手术时间长、出血多，达不到微创的目的。
3.2.3 医疗水平的局限 对发生严重并发症的医疗机构进行分析，发现发生于三级医院的病例为意外情况，而发生于二级以下医院者以创伤为主。相关的医务人员多数没有正规的本历，甚至缺乏正规的中专学历。经验不足，对解剖结构不熟悉，又无上级医师临场指导，甚至无手术助手，全凭自己的好恶操作，不能准确判断出颅底结构及手术的深度，因此容易出现手术并发症，甚至严重并发症。
3.3 严重并发症的预防
3.3.1 技术准入制 依法行医，严格执行手术分级管理，对不符合相应资质的机构和个人，严格限制其执业范围。 鼻窦内镜手术应该限制在有条件的二级以上医院开展。
3.3.2 设立权威的培训机构 鼻窦内镜手术的技术要求并非心、肝、肺等重要脏器移植手术那样严格，但是有资质的医院或科室的医务人员并非都能胜任鼻窦内镜手术，最好进行专业分工，凡从事鼻窦内镜手术者必须在权威机构经过严格培训，并执证上岗。权威机构应由国家统一考评指定。
3.4 严重并发症的处理 鼻窦内镜手术的严重并发症重在预防，一旦发现有眶纸板损伤，明确有眶内容物或脑组织脱出时，应立即停止深入手术，密切观察瞳孔情况，必要时请眼科医师协助眶内减压。如行减压手术，宜彻底减压，如鼻侧切开、眶纸板切除［11］。遇有颅底损伤、脑脊液漏者应行颅底修复［7,12］。一旦发现呼吸困难或已窒息者应立即建立有效的呼吸通道，实施人工呼吸、气管切开、气管插管，同时给予相应的复苏药物。及时而正确地处理好严重并发症，既能减轻对患者的伤害，又能减少或避免医疗纠纷的发生，减轻医务人员的身心负担。
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［1］ 韩德民.鼻内镜外科20年历程的思考［J］.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2005,40(10):721-724.
［2］ Stammberger H. Endoscopic endonasal surgery--concepts in treatment of recurring rhinosinusitis. Part II. Surgical technque ［J］. Otolaryngol Head Neck Surg,1986,94(2):147-156.
［3］ Kennedy DW, Zinreich SJ, Rosenbaum AE, et al. Functional endoscopic sinus surgery: theory and diagnostic evaluation ［J］.Arch Otolaryngol,1985, 111(9): 575-582.
［4］ 李源，许庚. 鼻内窥镜手术并发症探讨［J］. 中华耳鼻咽喉科杂志，1998,33（3）:142-145.
［5］ 李添应,邱前辉,柴丽萍，等. 内窥镜鼻窦手术并发症的临床分析［J］.耳鼻咽喉-头颈外科,1997,4（1）:17-19.
［6］ May M,Levine HL,Mester SJ,et al. Complications of endoscopic sinus surgery: analysis of2108 patients--incidence and prevention ［J］. Laryngoscope,1994,104(9):1080-1083.
［7］ 陈向军,李国义. 功能性鼻内镜手术的并发症及防治［J］. 医学新知杂志, 2008,18(3):167-169.
［8］ 张秋航,郭永清,朱国琪，等.鼻内窥镜手术并发颈内动脉出血一例［J］.中华耳鼻咽喉科杂志,2000,35(2):88.
［9］ 杨占泉. 鼻神经外科与鼻眼相关外科的进展［J］.中华耳鼻咽喉科杂志,1999,34(5):273-275.
［10］ 张秋航,孔锋,严波，等.内镜经鼻岩尖病变的外科［J］.中国微侵袭神经外科杂志,2006，11(10):435-437.
［11］ 侯伟坚,史剑波,许庚.鼻内镜手术的眶并发症［J］.国际耳鼻咽喉头颈外科杂志,2006,30(4):263-266.
［12］ 邓雪娥.内镜经鼻颅底外科手术并发症的分析［J］.中国内镜杂志,2007,13(12):1323-1324.
