应用宫腔镜、腹腔镜治疗输卵管不孕症的研究

　【摘要】 目的 探讨宫腔镜、腹腔镜诊治输卵管不孕的临床疗效。方法 将67例输卵管不孕患者行宫腔镜插管通液术加腹腔镜伞端成形术，观察输卵管复通的有效率及妊娠率。结果 经宫、腹腔镜手术后治愈率93%，宫内妊娠率47.8%，输卵管妊娠率4.8%。结论 宫、腹腔镜联合诊治输卵管不孕症提高患者恢复生育的目的，值得推广。
　　【关键词】宫腔镜 腹腔镜 输卵管
　　
　　2003年5月～2007年12月我院妇产科应用宫腔镜、腹腔镜输卵管不孕症取得非常好的临床效果，现报告如下：
　　
　　1 资料和方法
　　
　　1.1 一般资料 2003年5月～2007年12月就诊的输卵管不孕患者67例，年龄24~36岁，平均年龄（28±2）岁，排除内分泌因素，不孕史2～12年，有正常的性生活史，2年以上未孕者，其中原发不孕12例，继发不孕55例，所有病例均在手术前做B超检查，阴道清洁度检查，HSG检查，无急性盆腔炎、盆腔包块。
　　1.2 方法
　　1.2.1 联合阻滞麻醉下膀胱结石位，头低臀高30度
　　1.2.2 建立人工气腹
　　1.2.3 腹腔镜手术方法 脐部置10 mm trocar,下腹部两侧相当于麦氏点部位（无血管区）取第二、第三两个穿刺点，各置5 mm trocar, 进行各种手术操作。
　　1.2.4 宫腔镜检查及输卵管通液 常规消毒外阴及阴道，用宫颈扩张器扩张宫颈至6号半，将宫腔镜沿子宫腔的方向置入，膨宫液为5％的葡萄糖，膨宫压力设置为20Kpa. 全视宫腔，如无异常则在左、右宫角部找到输卵管开口，直视下将输卵管导管#3Fr硬质空心塑料管插入输卵管开口处深1～1.5cm，在腹腔镜监视下向导管内注入含有美蓝液的稀释液体。根据注水的压力和速度观察有无液体外溢及停注后有无回流等。同时，在腹腔镜的监视下证实输卵管的通畅度。
　　1.2.5 输卵管近端梗阻 约10%的输卵管近端梗阻患者无组织学改变，梗阻可能是功能性的，或由于宫角粘连或息肉所致，宫腔镜下导管插入略困难，注水立即反流，伞端无溢出美蓝液，根据病因行息肉摘除术，近端粘连分解术等使其通畅。
　　1.2.6 输卵管伞部成形术 经两穿刺孔内置入持物钳、剪刀后逐一将盆腔（输卵管、卵巢）粘连组织分解剪除，使输卵管、卵巢处于游离状态。如无阻塞，则在输卵管内注入美蓝液观察其通畅程度，如有阻塞，则用分离钳自伞部置入管腔内作扩张术，再注入美蓝液，使液体自伞部呈溢出状态，如伞部呈盲端，则在输卵管内注入美蓝液后，自盲端最薄弱处，置入分离钳作扩张撕开术，使伞恢复原状，再反复注入美兰液体，观察其液体溢出程度。
　　1.3 输卵管通畅程度及阻塞部位判断标准 通畅:经导管注入美蓝液后，输卵管开口处无反流，注入时无阻力，伞部溢出美蓝液。欠畅:经导管注入美蓝液后，输卵管开口处有反流，注入时稍有阻力，伞部少量美蓝液或呈水柱状。阻塞:经导管注入美蓝液后，输卵管开口处有反流，阻力大，伞部未见美蓝液，宫角处见美蓝液渗入。注入美蓝液后，腹腔镜下观察输卵管美蓝液渗入部位，分间质部、峡部、壶腹部阻塞。
　　
　　2 结果
　　
　　2.1 应用宫腹腔镜诊治152例不孕症患者，其中输卵管不孕症67例，输卵管近端梗阻即宫角粘连或息肉12例，伞端病变35例，输卵管扭曲18例。经宫腹腔镜联合手术后，治愈率93％。
　　
　　2.2 腹腔镜与HSG结果一致性，宫腔镜下子宫导管加压通液在腹腔镜下看到输卵管近端阻塞者12例，输卵管伞端积水粘连35例，输卵管扭曲梗阻18例，与HSG检查结果符合。
　　2.3 随访 67例术后随访3~4个月，有32例妊娠(47.8%)，最快术后4个月，最长时间17个月妊娠，其中有3例发生输卵管妊娠（4.8%），其它为正常宫内妊娠，15例已分娩正常新生儿，11例妊娠者在随访中，另有35例每3~6个月通水一次。 　　3 讨论
　　
　　在正常情况下，输卵管的功能有三，捡拾卵子；为精卵受精及早期胚胎发育提供养分；运送卵子，胚胎至子宫腔内。当输卵管因细菌感染发炎，子宫内膜异位症或手术后引起粘连，都会影响输卵管捡拾卵子及运送卵子的功能，细菌感染，也会破坏输卵管的纤毛，是胚胎没有办法被运送至子宫腔内正常着床，也不能提供适当的养分使早期胚胎发育，以上种种原因都可造成不孕。
　　我们对经HSG证实输卵管阻塞的患者行宫、腹腔镜联合检查及，目的是恢复输卵管通畅，明确是否真正的输卵管纤维化闭塞、有无致密粘连及近、远端阻塞情况。我们在专科门诊先用HSG初筛出输卵管阻塞的患者，然后根据情况选择做宫、腹腔镜检查、治疗，通过联合，可直接看清宫腔内有无纵隔、内膜息肉及粘膜下肌瘤等，必要时可行手术切除，插管加压通液疏通因粘连而阻塞的输卵管，尤其近端阻塞效果好。腹腔镜直视下对盆腔异常也同时治疗，最多见是盆腔炎症粘脸，盆腔子宫内膜异位病灶，子宫浆膜下肌瘤等，可在镜下行肌瘤摘除术、去除异位症病、分离盆腔粘连，输卵管伞端积水盲端者行切开、成形、造口术，恢复正常解剖位置及生理功能。
　　67例输卵管不孕症患者，经宫、腹腔镜联合治疗后复通率93%，妊娠率47.8%，输卵管妊娠率4.8%。其中对输卵管近端因息肉和轻度粘连者疗效佳，对输卵管远端伞端轻度粘连、闭锁疗效好，而伞端结构消失、严重粘连扭曲、管壁增厚，黏膜损坏、管壁僵硬者无疗效，建议及早行IVF-ET术，以免错过最佳年龄排卵时期。
　　综上所述，宫、腹腔镜联合手术，因为其手术时间短、损伤小、恢复快，并且，在一次麻醉下，可以对不孕的原因全面评价和明确诊断，在诊断同时进行治疗，效益高，手术安全，患者容易并且乐于接受，宫、腹腔镜联合手术对不孕症的诊断和治疗有重大的意义，特别是腹腔镜监视下行宫腔镜输卵管近端梗阻手术及宫腔镜插管通液下腹腔镜输卵管远端成形术或造口术，使患者恢复生育的目的，值得推广。
　　
　　
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　　2 段华,夏恩兰,王岚,等.宫腔镜和腹腔镜联合手术235例临床分析［J］.中华妇产科杂志,2002,37(6)：342-345
　　3 夏恩兰.妇科内镜学.北京：人民卫生出版社.312-478
　　4 朱桂金,罗立兰,林华.联合应用宫腔镜和腹腔镜行输卵管插管再通术.中华妇产科杂志，1993，28:420