３２例老年无痛性心肌梗死误诊为其他疾病分析

　【摘要】 目的 探讨老年人无痛性心肌梗死易误诊为其他疾病的原因。方法 对32例老年无痛性心肌梗死患者的临床资料进行回顾性分析。结果 老年无痛性心肌梗死的首发症状复杂不典型，易误诊。结论 老年无痛性心肌梗死的早期诊断不仅要依靠症状，更主要的是了解老年人发生AMI时出现复杂症状的病理生理基础，及时进行心电图和血清心肌标记物浓度的检查，可减少误诊。 
　　【关键词】老年 无痛性急性心肌梗死误诊 
　　 
　　心肌梗死是常见心血管疾病急症，典型者一般诊断不难，部分心肌梗死缺乏典型的临床症状，特别是老年人常并发多种慢性疾病，不典型心肌梗死更为常见，更易误诊。现对我院2000年1月～2005年6月收治的32例老年无痛性心肌梗死患者临床资料，进行回顾性分析。 
　　 
　　1 临床资料 
　　 
　　1.1 一般资料 32例无痛性心肌梗死患者均符合中华心血管病指南中急性心肌梗死的诊断标准，具有心电图的动态演变，心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变［1］。本组男19例，女13例，年龄62～80岁，平均（66.5）岁，其中前壁心肌梗死6例，前间壁心肌梗死4例，广泛前壁5例，下壁10例，高侧壁1例。正后壁2例，无Q波型4例。 
　　1.2 病史 既往有冠心病史者15例，高血压史者10例，糖尿病史者7例，肺心病史者4例。脑血管病史者6例。 
　　 
　　2 结果 
　　 
　　误诊情况： 首发症状（1）以胸闷、喘憋、呼吸困难为主要表现者9例，3例原有慢性肺病史者误诊为肺心病心力衰竭，5例原有高血压病史者误诊为高血压病心力衰竭，1例由于心脏扩大，误诊为扩张型心肌病心力衰竭。（2）以恶心、呕吐、腹痛、腹泻为主要表现者8例，3例误诊为急性胃肠炎，3例误诊为急性胆囊炎，2例误诊为消化性溃疡。（3）以失语、肢体活动障碍为主要表现者5例，5例原有脑梗死史误诊为脑梗死。（4）以糖尿病出现昏迷为主要表现者2例，2例误诊为糖尿病昏迷。（5）以晕厥、心悸、心慌、胸闷，为主要表现者5例，1例误诊为完全性左束支传导阻滞，2例误诊为完全性房室传导阻滞，2例误诊为室性期前收缩。（6）以咽、颈部疼痛为主要表现者3例。1例误诊为咽炎，2例误诊为颈椎病。  　　3 讨论 
　　 
　　误诊原因分析：老年人，尤其是原有冠心病、慢支、肺气肿、糖尿病、高血压、以及脑血管病患者发生心肌梗死时，临床表现往往不典型表现为无痛性且首发症状复杂，容易误诊。了解老年人发生急性心肌梗死时，出现复杂症状的病理生理基础，及时检查心电图及血清心肌标志物浓度，可以减少老年人无痛性心肌梗死误诊为其他疾病的概率。（1）随着年龄的增长出现老年退行性变，在此基础上由于冠状动脉粥样硬化进行性加重，长期缺血、缺氧，致心肌弥漫性或灶性损害，心肌收缩力减退、心室顺应降低、心室腔内舒张末期压力增高，使心脏储备力明显下降［2］，在潜在心功能不全基础上，一旦发生AMI，心力衰竭的症状则成为主要临床表现，当老年人出现胸闷、喘憋、呼吸困难时很容易误诊为心力衰竭。（2）当AMI发生时，迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低，组织灌注不足有关，因迷走神经传入纤维感受器位于心脏表面，当心脏后下壁梗死时产生腹痛［3］。所以当患者出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻症状时易误诊为消化系统疾病。（3）当AMI发生时，因心排血量减少和严重心律失常，使脑供血不足，特别是老年患者，原有动脉硬化，易发生脑循环障碍。当发生急性脑循环障碍，冠状动脉机能不全，患者首先出现脑部症状，使心前区疼痛缺如掩盖AMI的典型症状。当患者出现失语、肢体活动障碍时很容易误诊为急性脑血管病。（4）糖尿病患者心脏自主神经受损，交感神经发生病变时，患者痛觉传入冲动受阻，所以糖尿病患者并发AMI时，常无疼痛，AMI发生后心排血量下降，脑循环障碍而发生昏迷，易被误诊为糖尿病昏迷。（5）AMI发生时由于心肌坏死，心肌局部及全身代谢紊乱，局部心肌缺氧及高血钾，交感肾上腺素能神经兴奋，使心肌细胞电生理异常，激动传导障碍，患者出现晕厥、心悸、心慌、胸闷，均可出现各种心律失常易被误诊为心律失常。（6）当心肌缺氧时，酸性代谢产物刺激心交感神经传入纤维，使交感神经1-5沿传入神经至脑产生痛觉，痛觉向C2-T10部位放射，除引起胸痛外，亦可放射至咽部、颈椎等部位，出现咽痛、颈部痛很易误诊为咽炎和颈椎病。 
　　了解老年无痛性心肌梗死这些首发复杂症状的病理生理基础，尤其是对患有冠心病和肺部疾病因素，特别是并发高血压、糖尿病、脑血管病的患者，在临床实际中，就会对出现上述复杂症状的老年患者及时进行心电图、血清心肌标记物浓度的检查，并且观察其动态改变，减少老年无痛性心肌梗死误诊为其他疾病的概率。 
　　 
　　 参 考 文 献 
　　1高润霖.心血管病指南和建议［M］.北京：人民军医出版社，2004.8 
　　2 心脏病学 (美) 布朗威 （BRAUNWA LD）著.5 版. 陈灏珠主译.北京:人民卫生出版社,1999:87. 
　　3 姜以振腹痛型急性心肌梗塞34例临床分析［J］. 实用内科杂志，1997，11（2）：30.