解剖型钢板治疗股骨转子间骨折５４例临床体会

                           作者：冯立群　李伟　池岩峰　孙凤强

　【摘要】 目的 观察解剖型钢板老年转子间骨折临床疗效。方法 手术切开复位解剖型钢板内固定及围手术期处理治疗转子间骨折。结果通过随访病例48人，无骨不连、骨感染，无髋内翻畸形发生，3例螺钉松动、退钉，髋关节功能良好，优37例，良10例，可5例，差2例。结论 解剖型钢板治疗老年转子间骨折固定可靠、操作方便、疗效满意。
　　【关键词】解剖型钢板 转子间骨折 固定
　　
　　股骨转子间骨折是老年人常见病、多发病，随着人口的老龄化，其病例有明显上升趋势，早期手术固定是减少各种并发症及提高患者生存质量的重要手段，我们自2003年7月－2007年9月，共采用解剖型钢板治疗转子间骨折54例，临床取得显著疗效。
　　
　　1 临床资料
　　
　　1.1 本组54例，男30例，女24例，年龄52~88岁，平均年龄64.9岁，伴有高血压29例，冠心病17例，糖尿病3例，脑血栓及后遗症8例，致伤原因：跌倒摔伤39例,坠落伤11例,车祸4例。采用Evens分型，Ⅰ、Ⅱ型属稳定性骨折，Ⅲ、Ⅳ型属不稳定性骨折，Ⅰ型2例，Ⅱ型9例，ⅢA型15例，ⅢB型19例，Ⅳ型9例。受伤到手术时间3~10d。
　　1.2 治疗方法 ①术前全面体检，积极治疗各种老年性疾病，稳定后择机手术。②手术方法：在腰硬联合麻醉或全麻下，患者平卧牵引手术床上，患髋略垫高，术野常规消毒，铺无菌手术巾。从大粗隆顶向下取外侧切口。上端稍弧向前侧，切口长约10~14cm，切开皮肤、皮下及髂胫束，显露股外侧肌及大粗隆，分开外侧肌，暴露股骨上端，并切断外旋肌附丽，剥离后，显露大转子及转子间线、小转子、前后壁骨块，牵引复位，安放大骨块，并用松质骨拉力钉适当固定。不稳定者可配合钢丝，固定位置，不影响解剖型钢板安放。避免与钢板螺钉相碰。若小转子游离或不稳定，则先用松质骨拉力钉固定，加强后内侧支撑，维持牵引后，观察并保持正常颈干角，沿大粗隆及股骨上端植入解剖型钢板，并尽量使其服贴，向头颈方向分别拧入三枚拉力钉，长短适宜，再分别拧入皮质骨螺钉，术中摄片或C型臂透视后见骨折对位满意，松钉位置良好，止血、冲洗、引流、缝合，手术完毕。
　　
　　2 治疗结果
　　
　　本组随访48例，时间1.5~4年，无骨不连、骨感染，无髋内翻畸型发生，有3例轻度退钉现象，根据评定标准，优37例，关节无疼痛、活动范围良好，步态如常，良10例，髋关节活动轻微受限，长时间行走略有微痛及不适感，生活基本自理，可5例，髋关节活动疼痛，部分受限，劳累后加重，休息减轻，可自理，差2例，髋关节活动疼痛较重，受限明显，自理困难，需卧床，本组无死亡病例，有2例发生静脉血栓，经对症治疗痊愈。

 

 　　3 讨论
　　
　　股骨转子间骨折是老年常见病、多发病，伤前均有不同程度的骨质疏松，随着人口老龄化，此病逐年增多，造成股骨转子间骨折多系跌倒、臀部着地所致或高处坠落，近年车祸亦常见，年龄大多在65岁以上，往往伴有高血压、糖尿病以及心脑血管疾病，骨科临床较为困难，保守治疗皮牵引、骨牵引，由于卧床时间较长，极易产生褥疮、坠积性肺炎、泌尿系感染等严重并发症，病死率高。国内许继刚［1］报告438例转子间骨折，牵引组死亡为6.1%，手术组为0.9%。学者们公认在患者身体条件允许情况下，手术固定治疗，尽早功能锻炼，对提高患者生活质量具有重要意义。手术内固定早期应用有多枚针，松质骨螺钉、空心钉、鹅头钢板以及近年常用的Gamma钉及动力髋螺钉（DHS），各有优缺点，总体趋向于固定相对坚强，易于操作，损伤小，符合生物力学要求趋势，针钉类操作方便，损伤小，但稳定性差，只适用于Ⅰ、Ⅱ型骨折。鹅头钢板对头颈剪切破坏性大，很容易造成骨质劈裂，而且把持力不够，松动率高。有学者虽然认为Gmma钉及动力髋螺钉（DHS）稳定性好，髋内翻畸形少，是理想的内固定方法［2］，但从我们临床实际观察，二者均属单点轴向固定，应力集中，不能有效控制旋转［3］。并且操作使用较复杂，头颈内固定物粗大，破坏损伤严重，需广泛暴露，出血量多，患者多需输血，并且对置入头颈固定物位置要求较高，负重期极易穿出股骨头，产生股骨头坏死，钉骨界面相对较大，致局部骨溶解，加重骨质疏松。
　　解剖型钢板按照生理解剖曲度设计，符合内固定生物力学，通过3枚松质骨拉力钉，将股骨头颈与股骨上端采用多点固定，可有效控制近端旋转，建立股骨上端桁架结构，术中无需预弯钢板，安放方便，对严重ⅢB型、Ⅳ型骨折较容易固定后侧襞与内侧小转子骨块，对整体稳定性起到主要支撑作用，尤其对于转子间冠状面骨折，比其他内固定物（Gamma钉与DHS），更具独特优势，解剖型钢板可以多点不同角度、方向，避开折线界面而固定，但DHS及Gamma钉单点置钉，只能沿折线界面置入，股骨近端很容易发生旋转、劈裂，致使固定不稳定。 根据本组54例临床应用及随访结果，我们体会解剖型钢板治疗转子间骨折固定相对稳定，操作方便，省时，只要术中操作精确，术后正确指导患者功能锻炼，同样产生满意临床疗效，便于基层推广使用。
　　
　　参 考 文 献
　　1 许继刚.股骨转子间骨折疗效分析（附438例报告）［J］.中华骨科杂志，1994,14:150.
　　2 朱通伯,戴尅戎.骨科手术学［M］.第2版.北京:人民卫生出版社，1999:321－322.
　　3 范卫民,陶松年,王道利,等.四种股骨转子间骨折内固定物的生物力学对比疗效评价［J］.中华骨科杂志,1996,4:231.