微创经皮肾镜钬激光碎石术治疗肾结石
作者：薛书成 武艺 裴昌松 李克 王玉林
【摘要】 目的 探讨微创经皮肾镜钬激光碎石术肾结石的安全性及疗效。方法 患侧输尿管内置入F6输尿管导管,B超定位下选择中肾盏后组穿刺造瘘，建立F16经皮肾通道,输尿管肾镜直视下置入钬激光光纤将结石粉碎,利用灌洗压力将碎石颗粒冲出。结果 手术时间90～240 min，平均手术时间120 min。结石清除率为86．87%(86/99)。13例术后残石患者行ESWL治疗。术后无继发性出血。术后住院时间4～12 d,平均6．6 d。随访全部病例2～6个月,腰部疼痛、血尿等症状均消失,无结石复发。结论 微创经皮肾镜钬激光碎石术具有创伤小、出血少、并发症少、恢复快等优点且治疗效果令人满意,是治疗肾结石安全有效的方法。?
【关键词】经皮肾镜；钬激光；肾结石
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【Abstract】 Objective To explore the safety and efficiency of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy with holmium laser for the treatment of renal calculi.Methods After retrograde placement of the ureteral catheter（F6）,a track （F16）from the skin surface into the middle renal calyx was established under the guidance of a B-ultrasonography.Then a ureteroscope was passed to introduce a holmium laser lithotriptor.Stones were broken up and a nephrostomy tube was placed in the incision to carry fluid from the kidney.Results The duration of operation was 90~240 min (mean,120 min).The stone-free rate was 86．87%(86/99).13 cases with residual stone underwent extracorporal shock wave lithotripsy after the operation.No postoperative hemorrhage happened.The length of postoperative hospital stay was 4~12 d (mean,6．6 d).Follow-up observations in the 99 cases for 2-6 months showed complete relief of symptoms and no recurrent stone.Conclusion Holmium laser percutaneous nephrolithotomy is safe and effective in the treatment of renal calculi.?
【Key words】Percutaneous nephrolithotomy; Holmium laser;Renal calculi
在肾结石的治疗中,传统的经皮穿刺肾造瘘(PCNL)肾镜取石术的扩张通道较大（F26～36）,容易拉伤叶间血管或撕裂肾盏造成大出血,且较大的肾镜(F 19～21)难以到达狭窄的肾盏，可产生出血、胸膜及腹腔脏器损伤、漏尿、肾周血肿等多种并发症。近年来,随着钬激光应用于腔道泌尿外科碎石和微创经皮肾镜技术的逐渐成熟,为治疗肾结石开辟了新的途径。2006 年12月至2008年5月,笔者采用B超定位微创经皮肾镜钬激光碎石术治疗肾结石患者99例,效果满意。现报告如下。?
1 资料与方法?
1．1 临床资料 本组99例肾结石患者,男57例,女42例,年龄27～76岁,平均42岁。经超声、KUB、IVU、CT等检查显示，单肾单发鹿角状结石43例,单肾多发性结石31例,双肾单发鹿角状结石14例,双肾多发性结石11例，肾结石长径12～48 mm,平均27 mm。52例既往有体外震波碎石(ESWL)治疗史。?
1．2 治疗方法 连续硬膜外联合腰麻98例,气管插管全麻1例。先取膀胱截石位,膀胱镜下于患侧输尿管内置入F6输尿管导管。导尿后改俯卧位,腰部略显凸型,患侧垫高30°，使肋间隙增宽。B超定位穿刺点和穿刺方向，穿刺入路着重考虑短通道入路，减少肾损伤，且满足最大限度地观察各个肾盏和尽可能取出结石，同时避开三级以上血管。穿刺点选择在10～12肋下腋后线至肩胛线之间区域。用18 G肾穿刺针进行穿刺,明确感觉触及结石，或输尿管导管注水后穿刺针有清亮液体流出后,穿刺成功，导丝引导下用扩张套管顺序扩张至F16,留置Peel-away鞘。F8/9．8输尿管肾镜经鞘进入,了解结石情况后,置入600 μm钬激光光纤,根据结石大小、坚硬程度相应调整碎石能量，能量1．5～2．5 J，脉冲频率5～8 Hz。将结石粉碎,利用灌洗压力将碎石颗粒沿Peel-away鞘冲出体外。术毕前B超检查，引导输尿管肾镜寻找结石并碎石。对于输尿管肾镜不能达到的部位可考虑建立新的操作通道碎石取石、二期碎石取石或术后体外碎石。术毕常规留置F5或F6双J管和F12或F14肾造瘘管。术后3 d复查KUB，无较大残石者，拔除肾造瘘管；若残存较大结石，可以5～7 d以后在局部麻醉下经原通道二期碎石取石。术后1～2个月，拔除双J管前，再次复查KUB和/或IVU，评价疗效。?
2 结果?
同侧单通道碎石取石92例,双侧单通道碎石取石4例，多通道碎石取石3例。一期碎石取石97例，二期碎石取石2例。术后残石36例，其中23例患者1～3个月内自行排净结石，13例术后残石行ESWL治疗排出结石。结石清除率为86．87%（86/99）。?
手术时间90～240 min，平均手术时间120 min。术中有明显出血者24例,予Peel-away鞘压迫及静脉注射止血药物后好转，继续手术。术后无继发性出血、胸膜及腹腔脏器损伤、肾周血肿等发生。肾造瘘管留置时间3～5 d,平均3．5 d，术后住院时间4～12 d,平均6．6 d。随访全部病例2～6个月,平均3个月,腰部疼痛及血尿均消失,KUB和/或IVU复查无结石复发。?
3 讨论?
钬激光是脉冲式激光,通过光纤传输,其组织穿透深度<0．5 mm,可以明显减少对肾组织的损伤。钬激光能在液体中工作且具有止血效应,它的凝固范围0．5～1．0 mm,对直径>1．0 mm的小血管出血也能充分止血,保持了视野的清晰度。钬激光能粉碎任何成分的结石,碎石效果明显优于液电、超声和气压弹道[4-5]。?
笔者体会如下：① 正确的选择穿刺点及建立操作通道是MPCNL术的关键。穿刺点选择在10～12肋下腋后线至肩胛线之间区域，穿刺入路着重考虑短通道入路，减少肾损伤，且满足最大限度地观察各个肾盏和碎石取石，同时避开三级以上血管。同时应小心操作,穿刺宁浅勿深,避免穿透肾盂对侧而引起大出血。可在中后组肾盏进入，操作通道较短，可向上、下盏及输尿管较大范围摆动，观察较多个肾盏及同时处理UPJ梗阻[6];②肾穿刺造瘘前，常规输尿管逆行插管，逆行注入生理盐水作“人工肾积水”,提高肾穿刺的成功率,对肾积水不明显者尤为重要。同时利于术中判断肾盂输尿管的方位及放置双J管，缩短手术时间;③ 对于术中出血明显者，考虑是在肾穿刺建立操作通道过程中撕裂叶间血管以及在碎石、取石过程中损伤肾脏所致。应立即暂停手术，予Peel-away鞘压迫5～10 min，同时应用止血药物，待出血好转后，再行手术。本组有术中明显出血者24例，经上述处理后好转，手术得以继续。但若术中出血不止,则应立即停止手术,放置肾造瘘管并夹管1～2 h,出血一般能自行停止,5～7 d后可行二期取石;④术中仅凭输尿管镜确认有无结石残留远远不够,术毕前应行B超检查,寻找较大的残石并予以取出。对于较小的残留结石（<4 mm）不必力求取尽，可待术后自行排出。本组有36例患者术中有较小的结石残留，其中23例患者随访1～3个月后发现自行排净结石。若结石残留位于输尿管镜难以到达的部位时,可考虑建立新的操作通道碎石取石、二期取石或体外碎石。本组有2例出现上述情况而行二期碎石并取净结石，13例残石行ESWL，排出结石。?
综上所述，本法具有创伤小,结石取净率高,并发症少，恢复快等优点,是肾结石微创治疗的重要方法之一，特别是对于有开放手术史和反复体外碎石后有残留或复发的结石,可避免因反复碎石而造成肾损害或再次开放手术操作困难的风险,是治疗肾结石安全有效的方法。?
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