动力髋螺钉治疗老年股骨粗隆间骨折

                        作者：何学艺　李巧玲　张西龙　张宇

　　【摘要】 目的 探讨动力髋螺钉（DHS）老年股骨粗隆间骨折中的应用。方法 2000年3月至2006年3月采用DHS治疗股骨粗隆间骨折68例，分析老年人股骨粗隆间骨折手术适应证及并发症防治，DHS螺钉疗效及并发症的预防。结果 68例全部得到随访，时间12～20个月，平均16个月，按黄公怡临床评定标准，优46例，良14例，可4例，差4例，优良率为88．4%。结论 DHS钢板是治疗股骨粗隆间骨折的有效方法。?
　　【关键词】 老年人股骨粗隆间骨折；DHS钢板；内固定
　　
　　股骨粗隆间骨折是老年人常见病，随着人口老龄化，其发病率有逐渐上升趋势，由于长期卧床带来的各种并发症，如褥疮，坠积性肺炎、泌尿系感染等会严重威胁患者的生命，因此，对老年人股骨粗隆间骨折都主张手术治疗。本院从2000年3月至2006年3月，采用动力髋螺钉（DHS）治疗老人股骨粗隆间骨折68例，取得满意效果，现报告如下。?
　　1 临床资料?
　　1．1 一般资料
　　本组68例，其中男32例，女36例，年龄65～82岁，平均76．4岁。左侧36例，右侧32例。按Evans 分型，I型为顺粗隆间骨折60例。II型为逆粗隆间骨折8例。受伤原因：行走跌伤42例，车祸伤10例，摔伤12例，其他伤4例，合并有高血压患者20例，糖尿病患者12例，有脑血管病史8例，有慢性支气管炎病史14例。?
　　1．2 手术方法 采用腰麻或硬膜外麻醉。患者仰卧于手术台上，患髋部垫高，取髋外侧弧形切口，显露骨折后准确复位，先用1枚直径2．5 mm克氏针临时固定，然后在C型臂X线电视透视下，在大粗隆顶点下2～3 cm处用1300°导向器打入导针，便导针在正位沿股骨颈长轴平行于股骨矩，侧位位于股骨长轴正中，“尖顶矩”＜20 mm，测量导针长度，用DHS三联扩孔器扩孔并攻丝，安装DHS螺钉，再次C型臂X线机透视观察头钉位置及测量“尖顶距”值，保证头钉位于股骨头颈中心，选择合适的钢板，置负压引流，依层次关闭切口。?
　　1．3 术后处理 术后24～48 h后拔引流管，48 h后加强足趾及股四头股功能煅炼，术后1～2周用CPM机辅助功能煅炼，6～8周后下床行走。?
　　2 结果?
　　术后68例全部得到随访，时间12～20个月，平均16个月。本组患者无一例感染，术后2年无一例死亡。全部骨折均骨性愈合。发生髋内翻畸形6例，螺钉切割股骨头4例。按黄公怡临床评定标准^[1]，本组优46例，良14例，可4例，差4例，优良率为88．4%。?
　　3 讨论?
　　股骨粗隆间骨折多发生老年人，以往多采用保守治疗，由于长期卧床，不能早期活动，给生活及护理带来许多麻烦，且常期卧床，会并发褥疮，肺部感染，泌尿感染下肢静脉血栓等严重并发症，直接威胁患者生命，同时骨折的应激反应会加重原有的心脑血管疾病。因此，有人报告股骨粗隆间骨折非手术组死亡率要比手术组高1．5倍^[2]，随着手术技术提高及手术器械的改进，对老年股骨粗隆间骨折多采用手术治疗。因为老年患者在伤前常合并呼吸系统及心脑血管疾病，因此，术前要充分考虑患者伤前的生活质量，严格掌握手术适应证，并充分考虑患者及家属的要求及术后患者的生活质量。作者赞同肖德明^[3]等提出的标准①术前生活能自理或能参加轻微的体力活动；②血压＜160/90 mm Hg，③无严重的心律失常；④3个月内无心肌梗死发生，6个月内无心力衰竭；⑤屏气试验≥30 s，吹蜡距离＞50 cm；⑥空腹血糖＜8 mmol/L；⑦6个月内无脑出血史；⑧尿量＞10 ml/h，BUN＜80 mmol/L，血肌酐在正常范围；⑨转氨酶不超过正常范围1倍；⑩非偏瘫肢体。作者按照该标准选择手术患者，取得了良好的效果，无一例死亡病例发生。?
　　股骨粗隆间骨折患者术前常有多种内科合并症，伤后由于疼痛刺激及骨折后的应激反应常使原来的合并症加重或诱发其他疾病。因此，术前要积极的治疗内科合并症，术后加以预防，才能使患者安全度过围手术期，提高手术疗效。笔者的具体措施如下；①入院后即卧气垫床，患肢皮牵引，缓解疼痛，定时翻身拍背，促进排痰，预防褥疮及肺部感染的发生；②全面体检了解心肺功能，肝肾功能，心脑血管及内分泌功能情况，请内科及麻醉科等相关科室会诊，并加以治疗；③戒烟；④对术前有呼吸道疾病患者术前常规使用敏感的抗生素，并给予雾化吸收，促进排痰药物应用；⑤给予改善心脑血管疾病的药物，控制高血压，使血压＜160/90 mm Hg，使用胰岛素，降低血糖，使空腹血糖＜8 mmol/L,餐后2 h血糖＜11．2 mmol/L；⑥输注血浆或人体白蛋白纠正低蛋白血症，纠正水电解质紊乱及酸碱平衡失调；⑦术前24～48 h常规预防性使用抗生素。术后常规口服小剂量肠溶阿司匹林，静脉输注低分子右旋糖酐等，预防下肢静脉血栓形成，并继续治疗原发病。早期加强功能锻炼，口服乐力钙，肌内注射密钙息预防骨质疏松症。?

　　DHS股骨粗隆间骨折其原理是将加压螺钉插入股骨颈部以固定近端，其尾部套入侧方钢板以固定近端，加压的鹅头钉在管内滑动，有加压和滑动双重功能。生物力学研究DHS具有动力性和静力性加压作用，具有张力带作用，骨折端紧密加压有利于骨折愈合，可使患者早期下床活动，适应稳定型粗隆间骨，对于不稳定性骨折由于内侧皮质缺损，压力不能通过股骨矩传导，内植物上应力增大，螺钉切割股骨头，钢板疲劳断裂，骨折不愈合或畸形愈合等并发症发生率可达6%～19%^[4]。对于反粗隆间骨折，加压作用可导致骨折端分离，效果更差，故DHS不适应和不稳定粗隆间骨折及反粗隆间骨折。DHS最常见及最严重并发症是螺钉切割股骨头及髋内翻畸形。对于髋内翻畸形主要原因是不稳定性粗隆间骨折及反粗隆间骨折，章建华^[5]报告不稳定骨折DHS失败率为50%，因此，对于不稳定骨折及反粗隆间骨折最好不使用DHS内固定而采用股骨近端钢板或髓内钉内固定。本组有6例发生髋内翻畸形，均为不稳定型股骨粗隆间骨折，在随后治疗中，改用伽玛钉固定，明显降低了髋内翻畸形的发生。对于不稳定骨折，准确复位小粗隆骨折及恢复内侧皮质完整性也是预防髋内翻的重要方法之一。对于股骨头螺钉切割股骨头，作者认为其原因主要有：老年人骨质疏松，髋内翻畸形，粗隆部内侧皮质塌陷，螺钉位置不正确等。目前，许多研究均认为螺钉正确位置是正位像应位于股骨颈中线偏下，平行于股骨颈长轴紧压股骨矩，侧位应位于股骨颈长轴正中^[6]。Baumgaertner等^[7] 认为头钉置于股骨头颈中心最为牢固，不易发生头钉切割，并提出尖顶距的概念，明确头钉置入的深度，表明了头钉的位置与头钉切割股骨头之间的关系。他们指出股骨头颈中线在侧位与股骨头关节面交点与头钉顶点的距离之和即为“尖顶距”（TAD），研究118例，TAD＜20 mm组无一例发生头钉切割，而TAD＞50 mm组中切割率达50%。在本组病例中笔者在C型臂X线透视机下反复透视观察“尖顶距”，使尖顶距≤20 mm，预防螺钉切割股骨头的并发症。?
　　
　　
　　［1］ 张纯，姚明，贺西京，等.老年髋部骨折术后早期并发症对疗效影响.矫形外科杂志,2006,14(6):422-424.?
　　［2］ 黄公怡,文良元.转子间骨折.中华骨科杂志，2003,23(8):637-640.?
　　［3］ 肖德明,阮峰,林博文.动力髋螺钉内固定治疗高龄股骨粗隆间骨折.中国矫形外科杂志,2005,13(2):114-115.?
　　［4］ Adams CT,Robinson CM,Coutr-Brown CM,et al .Prospeciteve randomized controlled trial of an intramedullary nail versus dynamie screw and plate for intertrochanteric fractures of the femur.J Orthop Trauma,2001,15(6):394-400.?
　　［5］ 章建华,李卫锋,章培建,等.股骨粗隆间骨折DHS内固定失败相关因素分析.中国矫形外科杂志,2005,13(8):577.?
　　［6］ 蒋建国,张殿莫,付中国.股骨近端骨折的治疗.中华创伤杂志，2004,5(6):484-487.?
　　［7］ Baumgaetrner MB,Curtin SL ,Lindskog DM , et al. The value of the tip-apex distance in predicting failure of fixation of peritrochanteric fractures of the hip. J Bone Joint Surg(Am),1995,77:1058-1064.?