真性红细胞增多症２２例实验室及临床分析

　　真性红细胞增多症 （polycythemiavera, PV）为发病率较低，原发于造血干/祖细胞的骨髓增殖性疾病。由于其临床表现复杂多样且又以中老年人高发，且起病缓慢，常因原发病症状不典型而造成误诊、漏诊。现将本院近几年住院收治的22例PV患者从实验室和临床两方面进行回顾性分析和如下。?
　　1 资料与方法?
　　1．1 临床资料 PV患者22例, 男15例, 女7例, 男∶女为2．14∶1，年龄33～73岁不等, 平均55岁。全部患者的诊断及疗效判定依据标准^[1]。?
　　1．2 方法 将现有病例从临床症状和体征，实验室检查特点，方法及预后几个方面进行回顾性总结分析。?
　　2 结果?
　　2．1 临床症状与体征?
　　2．1．1 临床症状 绝大多数患者起病较隐匿, 症状不典型, 发病最长者10年后才确诊。本病初期常以头痛、头昏、肢体麻木、疲乏无力等症状, 随着病情进一步则出现颜面和四肢末端呈樱桃红色, 肝脾肿大, 出血倾向、血栓形成和神经系统等症状。22例患者中主要表现为皮肤、黏膜紫红18例（81．8%）；头痛、头昏、肢体麻木13例（59．0%）；肢端疼痛、畏寒11例（50．0%）；乏力、胸闷、气短5例（22．7%）；皮肤瘙痒 3例（13．6%）；9例（40．9%）发生血栓栓塞,栓塞部位在脑动脉4例，冠状动脉3例，其他部位血栓动脉2例；发生出血3例（13．6%）,其中牙龈渗血1例，鼻出血1例，眼底出血1例。?
　　2．1．2 体征 脾肿大15例（68．2%）,肝肿大7例（31．8%）,高血压13例（59．1%）。?
　　2．2 实验室检查?
　　2．2．1 血液常规检查 血红蛋白（Hb）173～256 g/ L，红细胞（RBC）（5．89～10．9）×10??12?/ L，红细胞压积（HCT）0．58～0．85，白细胞（WBC）（10．3～28．7）×10?9/L，血小板（PLT）（408～1436）×10?9/L；三系血细胞均增高10例（45．4 %）, Hb增高伴WBC增高15例（68．2 %），Hb增高伴PLT增高3例（13．6%）,单纯Hb增高者16例（72．7%），WBC增高者17例（77．3%），PLT增高者11例（50．0%）。涂片瑞氏染色镜检：成熟红细胞大小略不等, 色素充盈饱满，可见挤压、重叠、堆积现象,并可见泪滴样变化及椭圆形红细胞；粒系可见部分细胞中有颗粒及空泡变化；血小板聚集多见。?
　　2．2．2 骨髓检查 骨髓增生极度活跃者1例（4．5%）, 明显活跃者10例（45．4%）,增生活跃者11例（50．0%）；多数粒、红、巨三系造血细胞均增生，尤以红系增生为甚。红系比例高于正常者12例（54．5%），以中晚幼红细胞为主,可见巨大双核细胞，成熟红细胞大小略不等,色素充盈饱满，可见挤压、重叠现象。巨核细胞58～445个/全片，PLT有聚集出现情况。中性粒细胞碱性磷酸酶（ALP）积分和阳性率高于正常18例（81．8%）。?
　　2．2．3 骨髓活检 4例患者做骨髓活检，三系造血细胞增生3例，骨髓纤维组织增生1例。?
　　2．2．4 心电图 22例患者入院均做常规心电图检查，14例有异常改变（63．6%），其中前壁心肌梗死1例、陈旧性心梗2例、心律不齐2例,左室高电压10例。?
　　2．2．5 头颅CT 共做12例头颅CT, 其中腔隙性脑梗死4例，脑萎缩1例，7例正常。?
　　3 治疗?
　　3．1 治疗 笔者采用羟基脲加放血联合治疗方法：入院时如果Hb>200 g/L 则先进行放血治疗, 每次200～300 mL, 每周1～2次。待Hb<180 g/L，开始服用羟基脲30～40 mg/（kg•d），分2次服用，待Hb降至正常高限,改为维持量10～20 mg/kg，1次/d 。对其中9例伴有栓塞的患者于放血和化疗同时根据病情酌情给予低分子右旋糖酐、低分子肝素或小剂量阿司匹林进行扩容、抗凝和抗血小板聚集治疗，以更加有效的预防心和脑梗死的发生及梗死范围的扩大。根据国内疗效评价标准，治疗22例，达到临床缓解者15例（68．2%），好转4例（18．2%），高血压者同时给予降压治疗。? 　　4 讨论 ?
　　报道PV发病年龄为50～60岁,本资料显示PV发病平均年龄为 55岁, 与文献报道相似^[2]。?
　　本组资料表明 ,PV 患者尽管全部有HB和RBC增多,但近2/3 患者同时伴有白细胞或血小板增多;骨髓多呈三系血细胞增生;2/3 患者脾脏肿大。?
　　PV 的主要表现为高粘滞血症及其引起的栓塞，有文献报道PV合并血栓的概率为18%～61% ^[3], 笔者资料显示为40．9%，与文献报道相似。PV的血液学特点决定其易并发血栓性疾病,栓塞是影响患者预后的主要原因。因此对全血细胞明显增多者 ,应在放血和抑制骨髓造血的同时及早给予预防栓塞。但也有许多作者认为神经系统症状头痛、头昏、肢体麻木等为本病的主要临床表现，可高达56%～78%^[4]。?
　　PV治疗的关键是高粘滞血症的处理, 与一般高粘滞血症的治疗不同, 单纯扩容、抗血小板聚集药物等治疗效果不理想, 必须采取静脉放血及骨髓抑制疗法。静脉放血既能在短期内迅速有效地减少血细胞总量, 降低HCT，稀释血液，降低血液粘滞度的作用, 又能避免血容量增多，降低心脏负荷，同时改善循环, 增加脑供氧, 从而阻止梗死范围的扩大, 因此能很好地改善局灶脑损害症状。另外，PV 的高粘滞血症使外周血循环阻力增大,增加心脏负荷,诱发和加重心功能障碍。因此,应用有心脏毒性的化疗药治疗如高三尖杉酯碱治疗PV时,尤其合并心肌梗死时,应注意对心脏毒副作用,避免加重心脏损害。且血液稀释治疗时,液体输注速度不要过快。本组治疗采用羟基脲加放血联合治疗，酌情给于扩容、抗凝和抗血小板聚集治疗方法，基本上达到上述治疗目的，总有效率达到 86．4%，与文献报道相似。?
　　本病属骨髓增殖性疾病, 只要及时诊断并进行规范有效治疗，患者预后相对良好。但由于本病临床表现多样化，初次就诊科室复杂，可以就诊到临床各科，再加上各科医生对该病认知上的缺陷，往往作一些其他的与诊断该病关系不大的相关检查，而忽视了血液常规检查。即使作了血液常规检查，也由于对该病认知上的缺陷而认为是继发性原因所致，不予考虑PV，造成大部分病例误诊，延误最佳的治疗机会。而等到真正确诊为 PV再进行正规治疗的患者已经合并严重的并发症。因此加强对该病的认识，争取早期诊断、早期正确治疗是本病预后的关键。?
　　
　　文献
　　［1］ 张之南. 血液病诊断及疗效标准.天津技术出版社, 1998：141-142.?
　　［2］ 张大龙，赵国忠，陈文杰，等. 真性红细胞增多症120例临床研究.临床血液学杂志, 1999，12(6)：262-263. ?
　　［3］ Bilgram IS，Greenberg BR.Polycythemiarubravera.Sem in Oncol,1995,22(4)：307-326.?
　　［4］ 李玲. 真性红细胞增多症引起脑血管病2例.山西医药杂志，2002， 31(5)：445.