DHS治疗股骨粗隆间骨折

【摘要】目的：探讨应用DHS股骨粗隆间骨折的适应症、治疗方法和临床疗效。方法：应用DHS治疗股骨粗隆间骨折共157例。结果：157例
中142例得到6个月~7年随访，其中优119例，尚好21例，差2例。结论：应用DHS治疗股骨粗隆间骨折A1、A2型，临床效果可靠，固定牢固,可早期下地活动，患肢功能恢复良好；但不适用于A3型骨折。
【关键词】股骨粗隆间骨折；治疗；
【Abstract】Objective:The discussion applies the DHS treatment thighbone thick prosperous bone fracture the indication, the method of treatment and the clinical curative effect. Method: Using DHS treatment thighbone thick prosperous bone fracture altogether 157 examples.Result:In 157 examples 142 examples obtain 6 months ~7 year to make a follow-up visit, superior 119 examples, still good 21 examples, difference 2 examples.Conclusion:The conclusion applies DHS treatment thighbone thick prosperous bone fracture A1, A2, the clinical effect reliable, fixed is reliable, but under the early time the activity, contracts the extremity function to restore good; But ill uses in the A3 bone fracture.
【Key words】Thighbone thick prosperous bone fracture; Treatment; DHS股骨粗隆间骨折（Interochantericfraeture）是老年人常见损伤，偶见于青壮年，临床上多主张手术治疗[1]，我们于2000年11月~2007年5月应用DHS（动力髋螺钉）治疗股骨粗隆间骨折157例，临床效果满意，现报告如下：
1临床资料
1.1一般资料：本组157例患者中男性73例,女性84例,年龄21~95岁，平均年龄68.5岁，受伤部位：左侧96例，右侧61例。致伤原因:跌伤110例，伤38例，坠落伤9例。按AO的müller分类[2]：A1型：63例，A2型：92例，A3型2例。
1.2临床表现：病人多表现为伤后即感髋部疼痛，活动受限，不能站立或行走，下肢短缩及外旋畸形明显，无移位者上述症状可轻微，查体可见患侧大粗隆升高，局部肿胀及瘀斑，深压痛，纵向叩击痛常呈阳强性及强阳性。本组病历均经X线拍片及CT确诊。其合并症有心脑血管病54例，糖尿病18例，肺心病17例，支气管哮喘3例。
1.3治疗方法：入院后对患肢移位明显者行下肢皮牵引或骨牵引，同时对内科合并症进行治疗，充分做好术前准备。一般采用硬膜外麻醉或全麻及腰麻，患臀垫高25°~30°。皮肤切口选用经大转子外侧直切口,显露股骨干及转子间,给予解剖复位，经大粗隆向股骨颈内打入一枚克氏针临时固定。根据不同骨折类型，选择好不同型号的DHS，于大转子下2~3cm处通过角度导向器向股骨头方向打入一枚导针(注意前倾角12°~15°)，术中C臂X线透视，或X拍片，位置满意后（导针位于股骨颈中下三分之一并与股骨颈轴线平行），沿导针扩孔，拧入长短合适之主拉力螺钉，一般主钉钉尖在股骨头软骨面下1cm~1?5cm为宜。拔出导针，套上活动接骨板，拧入股骨干部螺钉，最后拧紧钉板接头螺帽，使之固定牢固，并断端加压，最后拔出临时固定针。若骨折块较多，可用多枚松质骨钉固定之；如有股骨颈旋转之虞，则在主钉上方颈内拧入一枚松质骨螺钉；小转子游离者，一般不做特殊处理。常规放置引流管，缝合切口各层。
1.4治疗结果：本组病历经6个月~7年随访，治疗效果满意（如下图）。按黄公怡评定标准[3]：优：骨折愈合良好，无髋内翻或外旋畸形，行走无痛，下蹲达到或接近正常范围，功能恢复达到骨折前状态；良：骨折愈合良好，有轻度髋内翻，患肢短缩在2cm，行走无痛，需或无需手杖支持功能恢复接近正常；差：骨折愈合差，有重度髋内翻或外旋畸形，髋关节疼痛，功能明显受限，不能负重或行走。本组157例患者,失随访15例，142例得到6个月~7年随访，其中优119例（A1型58例，A2型61例），良21例（均为A2型），差2例（A2型1例，A3型1例），优良率98.6%。
张某，女，78岁
左股骨粗隆间骨折2讨论
2.1发病特点：股骨粗隆间骨折是老年人常见骨折之一，偶见青壮年，随着人的寿命延长,老年骨质疏松症明显增加,该骨折发病率呈上升趋势。本组病例60岁以下病人36例，60岁以上121例，且以女性居多，这可能与老年女性骨质疏松较男性显著有关。致伤原因多为摔倒跌伤，其他原因明显较少。 2.2方法的选择：股骨粗隆间骨折的治疗方法有牵引保守治疗、多枚斯氏针内固定、Ender钉内固定、钉板类内固定、交锁髓内钉内固定等。根据不同的骨折分型，可以选用不同的方法治疗。由于粗隆间骨折多发生于老年，与骨质疏松有关，且患者多合并内科疾病，非手术治疗卧床时间长，并发症多，死亡率和髋内翻发生率高，死亡率为15~20%[4]。随着医学的，内固定方法的改进，对股骨粗隆间骨折多采用手术治疗，且手术成功率有很大提高。手术治疗可早期下床活动，避免和减少了长期卧床所带来的并发症，内固定大大降低了髋内翻畸形的发生，为早日康复创造了良好条件。但手术病人要受一次手术痛苦，手术有可能带来感染和手术本身风险等缺点。只要掌握好手术指征，操作技术熟练，做好围手术期处理，选好合适的内固定物,手术治疗仍是一个重要手段[5]。以往手术多采用多枚斯氏针内固定、Ender钉内固定、AO角钢板内固定等，多存在固定不可靠、易出现髋内翻畸形、不能早期下床活动等缺点。而采用DHS内固定，可以最大限度地克服上述缺点。根据我们的经验，DHS适用于全部A1型及大多数A2型骨折，外侧骨皮质尤其是大粗隆下斜坡处应保持完整；如果大粗隆上部、后方有粉碎骨块，可以另加松质骨螺钉固定；小转子游离者可不予处理；如果DHS内固定完毕，远近折端仍有旋转可能者，则在主钉上方颈内拧入一枚松质骨螺钉固定。但如果内侧粉碎严重，完全失去支撑，极不稳定，即使外侧骨皮质完整，那么DHS也是不适宜的，此时偏心固定容易出现髋内翻畸形、钉板松动断裂等。本组1例A2型骨折疗效评定为差的病历，就是因为内侧严重粉碎，失去骨质支撑，术后8个月复诊时发现主钉在股骨头内切割移位，出现髋内翻畸形。不少人认为DHS适用于所有类型股骨粗隆间骨折，我们认为A3型应用DHS应视为禁忌，应用伽马钉或股骨近端重建钢板均能获得更坚强的固定，本组1例A3型骨折采用了DHS内固定亦出现了髋内翻畸形。
　　除了适应症的选择外，髋内翻畸形的发生与主钉的打钉技术有很大关系。由于老年人多有不同程度的骨质疏松，对螺钉的把持力较弱，螺钉应位于张力骨小梁与压力骨小梁交汇处，此处把持力最强，X片上位于股骨颈中轴线偏下，应该在C形臂X光机导引下将导针位置打准，置钉时一次成功，切忌主钉偏上或反复调整主钉方向多次拧入。
2.3围手术期处理：围手术期处理是手术成败的关键。术前及时改善患者心肺功能,控制好血压、血糖，术后早期开始肢体按摩、功能锻炼，可有效减少手术并发症。我们对1例95岁高龄患者行DHS内固定,术后3周,即可扶拐下地，术后3个月，生活基本已自理。本组病历，经6个月~7年随访，治疗效果良好。一般术后2~4周开始扶拐杖部分行走，根据骨折愈合情况逐渐增大负重量。随访病历除2例评定为差之外，未见骨折移位，钉板断裂及松动，优良率达98.6%。
      应用DHS治疗A1、A2型股骨粗隆间骨折,固定牢固,可有效地防止骨折间旋转，避免产生髋内翻，可早期下地活动，患肢功能恢复好，对股骨粗隆间骨折病人，不失为一种良好的治疗方法。

1王福权、张华俦、骆燕禧.80岁以上老年人髋部骨折的手术治疗（附81例临床报告）[J].中华外科杂志，1994，32（3）：204~206
2王满宜、杨庆铭，曾炳芳，等主译.骨折治疗的AO原则[M].北京：华夏出版社，2003.441~444
3黄公怡、王福权.鹅头钉治疗股骨转子间骨折的疗效分析[J].中华骨科杂志，1984.4（6）：349~351
4胥少汀、葛宝丰、徐印坎主编.实用骨[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2005.708~719
5许继刚.股骨转子间骨折疗效分析[J]，中华骨科杂志，1994.14:150