探讨十二指肠鼻胆管引流术治疗老年胰胆疾病患者的护理

摘要 目的：探讨十二指肠鼻胆管引流术老年胰胆疾病患者的护理要点。方法：对88例行鼻胆管引流术老年患者的护理体会加以。结果：本组资料88例，在医护患密切配合下，成功率96.5%。结论：鼻胆管引流术是治疗老年胰胆疾病的简单及有效的一种新方法，尤其作好术前、术中、术后护理对操作成功十分重要。
关键词：鼻胆管引流术；老年；护理
      鼻胆管引流术是指在放射线下，将一导管通过十二指肠镜从十二指肠乳头插入胆总管内，末端经鼻腔引出，达到将胆汁引流出体外的目的。常用于梗阻性黄疸病人的减黄和胰胆重症病人的治疗，使患者避免手术痛苦，缩短住院日期。因老年患者多伴有心、脑等重要脏器的老年疾病，外科手术风险较大，不宜或不能行外科手术治疗。以往多采取保守治疗。近年来随着内镜下介入技术的，特别是患有老年疾病的老年胰胆疾病患者，手术治疗逐渐为内镜下治疗所取代。我院自2006年6月至今，个共为88例老年患者实施了鼻胆管引流术。现将护理体会报告如下：
1、临床资料
1、1一般资料
      本组患者88例，男56例，女32例，年龄为60-94岁，平均年龄75岁。其中临床诊断为胆总管结石50例、梗阻性黄疸38例，成功率96.5%。所有患者收住入院。
1、2方法
      将患者俯卧于x线检查台上，头偏向右侧，经口将十二指肠镜插入到十二指肠降段内侧，找到十二指肠乳头开口处，插入造影导管或切开刀至胆管，注入造影剂，选择性胆管胰管显影，根据胆胰管病变情况，选择不同的治疗方法。可在或不在EST后进行，用造影导管或切开刀插入胆总管后，导丝经导管插入胆总管内，退出导管将鼻胆管导丝插入胆总管，退出导丝及十二指肠镜，从鼻孔插入8号导尿管达口腔，将鼻腔胆管从导尿管导出鼻腔外并固定于面颊部，外接普通引流袋即可。
2、护理
2、1术前护理
2、1、1心理护理，鼻胆管引流术作为一种微创性介入治疗方法，术前患者缺乏相关知识。患者及家属均对该手术抱有紧张和恐惧心理，如插管的安全性、痛苦程度能否忍受[1]，对此护士要耐心做好解释工作，并详细讲解鼻胆管引流术原理、方法、优点、必要性和配合要点。介绍这项治疗措施对其疾病的诊断和治疗有重要价值。置管过程中咽部虽有不适感但均可忍受，置管一般无特殊不适，从而消除病人的紧张和恐惧心理；使病人以良好的心态接受治疗，从而提高置管成功率，也提高了临床医疗护理质量。
2、1、2术前准备  虽然ERCP具是安全、有效、痛苦少等优点，但是由于老年人伴有疾病常较多，且存在个体差异，治疗时我们仍要慎重。术前严格掌握适应症，做好血常规、出凝血时间、肝功能、心电图、B超等检查，详细询问有无过敏史，做好碘过敏试验，观察并记录生命体症等变化。签好治疗同意书及疾病知情同意书，术前禁食6-8小时。有肝硬化病史、曾行胃、十二指肠手术者，先行胃镜检查，以了解病人情况。手术当天建立静脉通道，术前10分钟肌注安定10mg、哌替啶50mg、阿托品0.5mg，以减少胃肠蠕动和松驰乳头括约肌，以提高插管成功率。口服表面麻醉剂一支。
2、1、3器械准备 包括十二指肠镜、造影导管、导丝、配有电视荧光屏的X光机器。根据手术方式的不同需要，准备好高频电源和高频电刀、取石网篮、鼻胆引流管等。做好内镜和手术器械的清洗消毒，检查其性能是否良好 [2]。准备造影剂和无菌生理盐水、氧气、血氧饱和度监测仪、输液液体、药物：肾上腺素、止血剂及急救药品。2、2术中配合  协助患者摆好体位，取俯卧位，头偏向右侧。行心电、血氧饱和度监测。术中由于医生全神贯注操作，无法观察患者全身情况，护士要严密观察患者面色、生命体症变化。若患者主观剧烈腹痛应停止插管。一旦呼吸困难；口唇发绀等现象，及时采取吸氧等措施。操作时，护士必须全面掌握插管过程及注意事项，操作动作要熟练，注射造影剂时速度不宜过快、压力不宜过大，以免造成胆（胰）管内压过高，诱发急性胰腺炎。操作时严格执行无菌操作原则，预防医源性感染发生。
2、3、行鼻胆管引流的患者，应做好口腔及鼻腔的护理，术后常规禁食，根据患者术后及次日血尿淀粉酶、有无腹痛、发热、黄疸等情况进行饮食调整。如无并发症发生，常规禁食4-6小时后，可进食低脂流质，逐步转为正常饮食。术后遵医嘱予思他宁、抗生素补液。严密观察体温、脉搏、呼吸、血压、尿量变化；注意有无腹痛、腹胀情况，及时发现并发症，做好并发症护理。
2、3、2鼻胆引流管的护理  向患者解释引流的重要性和必要性。引流管在体外应做到双固定，即妥善固定在鼻翼侧、面颊部及床边，并接引流袋、连接处以无菌胶布包裹、以免逆行感染。引流袋每天更换。患者卧床休息，尽量少活动，以免活动中牵拉脱出，保持引流管通畅及有效引流。如怀疑导管有少许脱出，不宜强行往内输送，应固定好导管，观察引流情况若无胆汁流出，报告医生处理。注意观察并准确记录引流液的量、颜色和性状。正常胆汁为金黄色或深褐色；长期胆道梗阻者胆汁为深黄色或酱油色，梗阻缓解后颜色逐渐变为淡黄色。病人胆汁流量>300ml/日无腹痛、发热说明引流通畅，一般无须冲洗，以免增加逆行感染的机会，<100ml或突然中断有可能为炎性分泌物致引流管堵塞，易诱发急性胰腺炎、急性胆管炎等，应遵医嘱每8小时予生理盐水加适量抗生素冲洗，冲洗时注意无菌操作，冲洗前先回抽出少量胆汁，避免冲洗过多过快导致胆管内压力增加。本组88例放置鼻胆管引流中，有79例放置18-24小时拔除，2例术后胆汁较多，术后3天内每天引流胆汁600-800ml，反复冲洗后第4天胆汁明显减少，术后第6天拔除。4例术后出现引流管堵塞经反复冲洗引流通畅，术后72小时拔除引流管。3例患者因乳头占位、结石梗阻而置管失败。
3、出院指导  嘱患者出院后要注意休息，保持良好的饮食习惯，少食多餐、避免暴饮暴食和高脂肪食物。告知患者若出现腹痛、呕吐、发热应立即就诊[2]。
4、小结  鼻胆管引流术是一项微创治疗技术，对患者自身打击小，对重症、老年、体弱者比外科手术有更广的适应症。本组患者最高年龄94岁，避免患者手术痛苦，它以微小创伤达到满意的外科引流效果，其操作简单、安全可靠、并发症明显减少，患者常规住院日缩短、费用降低，具有明显的社会效益 [1]。做好术前准备、术中配合、术后护理，是提高置管成功率，避免并发症的关键。
 
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1         陈红  鼻胆（胰）导管引流术治疗胰胆疾病的护理[1]。天津护理，2006，14（3）：130-131
2         钟惠珍，温素莲，潭萧溢等。120例内镜下逆行胰胆管造影术的护理[2]。天津护理，2006，14（2）：75-76