巨乳缩小整形手术后并发症探究

[摘要] 目的 探讨进一步减少巨乳缩小整形手术后并发症，术后乳房形态功能俱佳的手术方法。方法 采用以乳晕头中心的双环切口，去除表皮，同时切除以外上象限为主的乳腺组织，最后环形缩拢缝合。结果 采用此法手术13例26侧，外形恢复良好，未见乳头乳晕坏死及感觉减退或丧失等各种并发症，瘢痕隐蔽，效果满意。结论 本术式行巨乳缩小设计简单、安全可靠、实用、易于掌握，值得推广应用。
[关键词] 巨乳， 乳房整形，巨乳缩小
Abstract： Objective  To explore a technique that keep good configuration and function after reduction mammoplasty, and without little complications. Methods:  Two concentric circles were designed with the nipple in the centre,the skin between the two circles was deepithelized.then the wedge-shaped section of glandular tissue in lateral and superior was excised, finally round block surturing is made to reshape a new breast. Result: Thirteen patients (26 breasts)  of operation have been performed successfully, the result is satisfactory, with no obstacle in the running of flood in mammilla , areola mammae and decreased sensation. Conclusion: This method is worthy to be applied widely because of the good result with effective safety and reliability.
[Key Words] Marcromostia;  Mammaplasty ; Breast reduction
      女性乳房过于肥大，给工作和生活带来不便。整形手术可以缩小肥大的乳房，但术后易在乳房表面留下切口瘢痕，尤其是纵行瘢痕。 我们采用乳晕切口环形缩拢缝合技术，共行巨乳缩小整形手术13例26侧，术后3-6个月切口外缘皮肤的放射状皱纹完全消失，取得了良好的效果。
1 手术方法
1.1、切口设计
      患者站位，双手下垂，检查乳房肥大和下垂的程度，标出锁乳线、胸乳线、胸骨中线、乳头中心点O。乳房下皱襞中点在乳房前方锁乳线上的投影点上方2cm为A点；锁乳线上乳头下方距乳房下皱襞中点5-7cm为B点；第4肋间距胸骨中线9-10位B点；沿乳头向外定出D点，使OD=OB弧形连接A、B、C、D4点，为双环形切口的外环。平卧位完全牵开乳晕皮肤，以乳头中点O为圆心画直径为4cm的圆，为新乳晕的大小，亦即双环形切口的内环。两环之间即为去表皮的区域，外环至乳房基底即为皮下潜行剥离区(图1)。
1.2麻醉
本组病例均在局部浸润麻醉下加静脉给予镇静药物无痛完成手术。
1.3乳房皮肤与腺体间的剥离
      局部浸润麻醉，并向乳腺周围皮下注射肿胀液，以利剥离和止血，切开皮肤，去除两环形切口之间的表皮，保留真皮层与皮下组织及乳腺相连，然后沿外环的真皮缘切开达乳腺包膜，沿此平面剥离达乳腺边缘。
1.4乳腺切除：根据乳房大小，若有副乳首先切除，然后切除外上象限乳腺及其他部位的部分乳腺及脂肪组织至胸大肌表面，切除前在切除区乳腺深层追加肿胀液，然后从真皮帽边缘向基底部切除乳腺。切除时近真皮帽端和基底部可保留少许乳腺，以利缝合后恢复乳腺的锥体形态。
1.5固定真皮帽乳房塑形：缝合残留乳腺，将真皮帽拉向乳房基底部，用圆针穿4号线缝合固定4-6针，再用3-0可吸收线加强真皮帽周边部的固定，使乳房初具锥体形态。
1.6缝合切口，引流包扎。以1-0尼龙线沿外环切口连续“荷包”缝合真皮一周，提拉缩拢缝合线，使环形切口缩小至与内环切口的周长相等。皮肤切口外环的放射状皱纹任其存在。外环切口与乳晕的内环切口皮肤间断缝合。乳房内留负压引流2-3天内拔除。敷盖敷料后胸带加压包扎。
2 临床资料
      本组13例，年龄19-50岁，均为女性。3例未婚，10例已婚哺乳，乳房肥大伴下垂。伴有副乳均予切除，同时切除外上及部分外下象限乳腺者11例，切除部分外下及内下象限乳腺者2例。术中切除组织量600g-1520g，平均790g.术后切口I期愈合，乳头乳晕成活好，乳房形态满意，晕周皮肤皱褶于术后3-6个月展平，无明显瘢痕，乳头乳晕感觉正常。经6个月至3年随访，未见并发症发生(图2-6)。
3 讨论
      巨乳缩小等手术方式不下几十种，但是习用的巨乳缩小整形术,术后在乳房表面均留有不同程度的瘢痕，影响手术效果，而令患者望而却步。为此，人们改进了Benelli报道的方法[1]，采用乳晕切口环形缩拢缝合技术进行乳房整形术，获得了仅在乳晕边缘留有轻度痕迹的良好效果。且乳房下皱襞的位置与走行具有种族和个体的恒定性，不随年龄、发育、体态、胖瘦和生理性的变化，青春发育期、哺乳期、更年期等，而变化。因此，是乳房整形美容手术时的恒定的参照。我们即以乳房下皱襞的位置确定乳房缩小后的形态。该方法简单易行，易于掌握和便于推广。      设计是本法的一个关键，由于重力的关系乳晕常被拉开。所以宜在平卧位完全牵开乳晕皮肤的情况下设计内环，直径宜控制在4cm以内。否则，在术后由于皮肤的张力作用可能使得新乳晕太大而影响效果。外环下边缘距乳房下皱襞宜大于5cm,外环上缘距乳腺边缘宜大于7cm。总之，应牢记“设计要慎重，留皮量宁多勿少”的原则。张力过大是导致伤口裂开和瘢痕增生的主要原因。本手术设计操作简单灵活，外环可根据情况设计成圆形或不规则椭圆形等，只要掌握去除适量皮肤，一般都能取得较好的效果。为了获得挺拔的乳房形态，我们在乳腺上下左右四个方向各缝合1 针，收紧乳腺使之挺拔突出，形态生动。由于外环切口行荷包收拢缝合，减小了切口张力，使术后晕周瘢痕不明显，而且保证乳晕形态大小稳定，不会出现乳晕扩大和变形。尽管术后早期乳晕周围皮肤有皱褶，其后3-6个月可逐渐恢复平整，无须二期手术修复[2-3]。
      乳头乳晕的血液供应除了来自周围皮下血管网，还有来自乳房深部的丰富的血液供应，切断乳头乳晕与周围皮肤的血管联系后，单纯依靠乳房深部血供完全可以保证乳头乳晕的存活，但在术中要注意避免损伤乳房基底的深部血管[4，5]。乳头乳晕的感觉神经为第四肋间神经的分支，它自腋中线浅出进入前锯肌，并在肌膜下3mm左右深度前行至胸大肌外缘，在距乳腺外缘1.5cm出进入腺体。该点在左侧乳房相当于4点位置，右侧乳房相当于8点位置[6]。因此，潜行分离时注意避免伤及该神经，最好不分离过深。术中切除多余乳腺组织时，应采用楔形切除方式，保留乳腺基底薄层乳腺组织及乳腺下胸肌筋膜层，以使乳头乳晕血供不受影响。本组病例中出现1例1侧乳头乳晕部分坏死，分析原因为术中乳腺组织基底部剥离太彻底所致。乳房的解剖显示:垂直下蒂瓣包含第5一7肋间动脉穿支，这些血管是乳头乳晕血供的障碍。所以在去除多余的乳腺组织时，保留乳腺基底薄层乳腺组织及乳腺下胸肌筋膜层是非常重要的。在巨型乳房、要求切除较多的乳腺组织时，外侧腺体的切除也不宜超过左乳4点钟和右乳8点钟的位置，可增加乳房内侧切除范围，使保留的腺体大部分位于下外侧。这样就以牺牲第3～5肋间神经前皮支可能进入腺体的乳腺深支为代价[7，8]，而最大限度地保护了第4肋间神经的外侧皮支。

1.Benelli L. A new periareoler mammplasty: The “round block” technique. Anesthetic Plast Surg, 1990,14:93.
2．李森恺,杨明勇,李养群,等。乳晕切口巨乳缩小整形术。中华整形烧伤外科杂志, 1999，15：274-275。
　3.乔群,孙家明,赵茹,等. 乳房真皮帽在巨乳垂乳整形术中的应用. 中华整形外科杂志,2002 ,18 :135-137.
　4．Wuringer E ,Mader N ,Posch E. Nerve and vessel supplying ligamentous suspension of the mammary gland. Plast Reconstr Surg ,1998 ,101 :1486-1493.
　5．栾杰,杨佩瑛,凌诒淳,等. 乳房深部动脉供应及乳房内部血管构筑的巨微解剖. 中华整形烧伤外科杂志,1992 ,8 :204-207.
　6．Sarhadi NS ,Dunn JS ,Lee FD , et al . An anatomical study of the nerve supply of the breast ,including the nipple and areola. Br J Plast Surg , 1996 ,49 :156-164.
　7．Jaspars JJP , Posma AN ,Van Immerseel AAH , et al . The cutaneous innervation of the female breast and nipple-areola complex :implications for surgery.Br J Plast  Surg ,1997 ,50 :249-259.
  8．杨名，易传勋，张一鸣，等.乳腺上蒂瓣法乳房缩小成形术后乳头乳晕区的感觉评价.美容医学杂志.2002，11(3)：225一227。