舒筋止痛手法治疗 KOA 关节镜术后 215 例观察
【关键词】 膝关节骨性关节病；舒筋止痛手法；关节镜
膝关节骨性关节病（retrograde osteoarthros is of knee Joint，简称 KOA）是膝关节疼痛的主要原因。据我国初步调查，KOA 患者占全国总人口的 3%，已成为仅次于缺血性心脏病导致工作能力丧失的第二大疾病，老年人发病率较高，尤其是女性[1]。对于本病的目前临床上主要采用微创的关节镜镜检及清理术，但是单纯的关节镜手术后患肢的腔外软组织平衡问题没有解决，功能障碍及疼痛发生率非常之高，所以关节镜术后配合一种简单有效的补充疗法非常必要。我们对 215 例 KOA 关节镜手术同时术后配合手法治疗者进行了回顾性研究，统计资料如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 病人情况 患者为我院骨伤科 2002-2005 年期间收治 KOA 患者，均行膝关节镜手术同时术后进行了手法治疗，符合纳入标准者 215 例。年龄 45~78 岁，男 44 例，女 171 例，左膝 101 例，右膝 114 例，病程 3 d~30 年。术后抗菌素使用 0~23 d 不等，平均 5.6 d，使用透明质酸钠 134 例（62.3%），1~5 d 不等，使用非甾体抗炎药 132 例（61.4%），1~52 d 不等。术后患肢负重时间 1~38 d 不等，平均 12.2 d。
1.2 纳入标准 ①患者膝关节镜术前符合膝骨性关节病诊断标准（诊断标准：参照 1995 年美国风湿病协会修订的《膝骨性关节炎分类标准》及 2002 年修订版《中药新药临床研究指导原则——膝骨性关节炎诊断标准》）。②术后患者积极的要求保守治疗同时住院时间维持在 15 d 以上者。
1.3 排除标准 ①术后伤口局部有感染者。②患者不能配合及精神异常者。③住院时间短不能统计者。④其他原因影响治疗及统计结果者。
1.4 治疗方法 舒筋止痛手法：术后 1 d 开始，患者取卧位患肢伸直，早期主要采用拿、捏、揉、按同时结合点按或按揉膝眼、犊鼻、血海、足三里、阳陵泉、鹤顶、委中、承山、冲门或按揉肾俞、环跳、风市等穴等手法治疗；中期（术后 3~7 d）在以上手法基础上增加提拉股四头肌或弹拨膝周肌肉（包括半膜肌、半腱肌、腓肠肌等）等；后期（术后 1 周）增加膝关节屈伸类手法。每日 2 次，每次 20 min，持续 15 d 为 1 疗程，共 1 疗程；期间患者行自主的股四头肌肌力锻炼。
2 结 果
2.1 疗效评定标准 参照《中药新药临床研究指导原则——膝骨性关节炎诊断标准》（2002 年修订版）。采用 Lequesne[2] 等学者的膝关节骨关节炎严重性指数（index ofseverity for osteoarthritis, ISOA）进行记分。公式采用尼莫地平法。
改善率=（疗前积分-疗后积分）/疗前积分×100%。
临床控制：疼痛共计 6 分（无痛计为 0 分，疼痛不可忍影响睡眠计为 6 分）；关节活动度共计 6 分（不受限为 0 分，关节强直活动度 < 50 计为 6分）。痊愈：疼痛消失，关节活动不受限，改善率 > 95%；显效：疼痛基本消失，关节活动受限不明显，70% < 改善率 < 95%；有效：疼痛大部消除，关节活动轻度受限，30% < 改善率 < 70%；无效：疼痛与关节活动无明显改善，改善率不足 30%。
2.2 结果 痊愈 43 例，占 20%，显效 146 例，占 67.9%，有效 26 例，占 12.1%，无效 0 例。
3 讨 论
目前国内 KOA 方法主要为三阶梯疗法：①早期：主要以手法治疗及关节内注射透明质酸钠等为主。此期如果积极治疗虽不能扭转病变却可极大的缓解临床症状和延缓疾病的。但早期患者往往不会主动就医，从而丧失了最佳的治疗时间而使病变加重。②中期：主要采用微创的关节镜镜检及清理术。微创手术意味着损伤小，保护更多的组织结构与功能，缩短术后的恢复时间；虽然损伤小、恢复快，但是关节仍然面临人为的破坏，医源性损伤发生率约 0.05%[3]。③ 后期：关节置换。费用高、痛苦大。因此临床上如何处理中期 KOA 患者将是我们面临的主要难题，而焦点问题则出在如何为关节镜术后找到一种简单有效的补充疗法。对于此种疗法的选择应具备如下要求：①术后早期便可使用；②不增加手术出血及创伤；③简单有效、费用低廉，患者易于接受；④单独使用同样有治疗的价值。在这方面手法治疗因有其独特的优势和良好的效果，是一种比较理想的选择。
保护关节软骨，延缓进一步退变，甚至逆转关节软骨的退变使之向修复代偿方向发展是治疗 KOA 的目标[4]。膝关节术后常常出现膝关节周围软组织粘连情况，一方面引起膝关节疼痛，另一方面影响关节活动，出现膝关节屈伸功能障碍，甚至屈曲挛缩畸形等，所以对膝关节周围粘连应尽可能充分松解[5]。手法解除膝关节疼痛主要是缓解膝关节周围肌肉的紧张与痉挛，放松紧张痉挛的肌群，提高肌肉兴奋性达到止痛的效果；松解粘连手法重点是解决髌骨周围的粘连，增加髌骨活动度及屈伸膝功能，恢复纤维组织的弹性，减轻膝关节骨性关节病术后的症状。
我们认为舒筋止痛手法主要有以下几方面的作用：①改善局部血液循环，增加肌肉神经的营养供给，消除局部骨内静脉瘀滞，降低骨内高压，并促进局部炎性组织的吸收。同时我们还重视对患肢的整体循经推拿，以促进患肢整体的血液循环，从而消除了患肢整体的静脉瘀滞，能更有效地改善骨内静脉瘀滞及骨内高压状态，阻断骨关节病发生发展的病理性恶性循环。②增强软骨组织自身泵的作用，通过促进滑液向关节软骨浸透和扩散，同时改善关节部位的血液循环，从而改善关节软骨的营养和代谢，促进软骨的再生修复。③可以起到疏筋通络、滑利关节、缓解肌肉痉挛的作用，具有良好的中枢及周围镇痛作用。④可以促进/恢复股四头肌及腘绳肌肌力，改善膝关节的稳定性及功能状态，恢复或重建新的力学平衡，使筋柔骨正，从而明显提高疗效。舒筋止痛手法使用上无严格禁忌证但在具体治疗时，为取得更好的治疗效果，应该整体与局部兼顾，为软骨修复创造有利条件[6]。
随着社会人口老龄化，本病发病率在世界范围逐年上升，迫切需要为本病提供理想的治疗方法，最理想的方法应该是综合疗法。综合疗法必须深入研究，使各单一疗法之间有机结合并增效，按照这个思路骨科临床将获得更大进展。
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〔1〕凌沛学, 贺艳丽, 张青. 透明质酸对骨关节炎的治疗作用〔J〕. 食品与药品, 2005, 7(1):1-3
〔2〕Leauesne M. Indices of severity and disease activityfor osteoarthritis〔J〕. Semin Arthritis Rheum, 1991, 20(2):48
〔3〕徐锦林. 美国第55届骨科医生年会. 关节镜技术方面简介〔J〕. 中华骨科杂志, 1989, 9:149-150
〔4〕Lipsky PE. Algorithms for the diognosis and manage-ment of musculoske-letal complaints〔J〕. Am J Med, 1997, 103(6):49-85
〔5〕王鹰雷. 推拿治疗膝痛的临床观察〔J〕. 按摩与导引, 1996, 68(3):32
〔6〕孙钢. 膝关节骨性关节炎的手法治疗〔J〕. 骨伤, 2002, 12(5):318-320
