胫骨交锁髓内钉治疗胫骨干骨折

                      作者：姜尊平，孙仁光　王希强，彭桂花

【摘要】  目的 观察交锁髓内钉胫骨干骨折的远期效果。方法 对48例胫骨骨折施行交锁髓内钉内固定术，全部病例均得到随访，平均随访4年。根据临床表现及X线征象评定疗效，分析其远期效果。结果 根据骨折愈合标准，优44例，良4例，优良率达100%。结论 交锁髓内钉内固定治疗胫骨干骨折有术式简单、损伤小、疗效好、符合生物力学要求等优点，值得推广应用。

【关键词】  交锁髓内钉；内固定；胫骨；骨折

     胫骨干骨折临床较常见，胫骨干骨折有一定的骨不愈合率，目前治疗方法很多，近年来以内固定为主，临床上常用钢板螺丝钉内固定，其缺点为手术创伤大、软组织剥离多、骨不愈合率高，而交锁髓内钉内固定的优点是术式简单、软组织剥离少、内固定强度大、能控制骨折部位的旋转剪力及轴向加压、可早期功能活动、骨不愈合率相对较低等。为了交锁髓内钉固定胫骨骨折优缺点和相关的并发症，以便与其他内固定材料及方法的优缺点和功能恢复情况进行比较，利于更加准确地掌握交锁髓内钉的手术适应证和患者功能康复的指导。我院自2001年5月～2006年5月应用交锁髓内钉内固定治疗胫骨干骨折48例，平均随访4年，取得了满意效果，现报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  本组共48例，男34例，女14例，年龄18～55岁，平均38.4岁；新骨折44例，其中闭合性骨折31例，开放性骨折13例；陈旧性骨折4例。骨折类型按AO分类:A型9例，B型21例，C型18例。致伤原因:车祸伤33例，重物砸伤11例，高处坠落伤4例。受伤距手术时间最短2天，最长7天，平均5天。术前处理：新骨折术前冷敷48 h，抬高患肢，应用β-七叶皂苷钠3～5天以消除肿胀。开放性骨折均于急诊清创后一期内固定陈旧骨折温水洗浴，改善皮肤条件。

    1.2  材料  采用江苏武进厂生产的可不需X线的有远近瞄准的胫骨带锁髓内钉器械。髓内钉顶端呈半圆锥形，以防穿透胫骨后侧皮质，尾端有11°的折弯，以便能在胫骨前侧打入或拔出，锁钉有适于旋入的内六角槽，又有适于旋出的反向螺纹。

    1.3  手术方法  （1）术前计划:摄健侧胫骨X线片，以确定钉的长度和直径。长度以胫骨结节顶点至内踝上方2 cm，直径以术前X线片中实测的髓腔直径再减去1～2 mm为佳。（2）术中操作:新骨折于伤后3～14天手术，平均7.8天，患者仰卧于手术床，维持跟骨牵引下适度屈髋，屈膝70°～90°，以便能正确放置髓内钉，腘窝垫软垫支撑在牵引床支架上。将骨折部位手法复位，并维持轻度过牵。在髌韧带内缘作5 cm切口，自髌骨下极至胫骨结节，恰在结节上方即关节面下1 cm处用尖锥开口，手柄与胫骨髓腔纵轴平行，根据估计髓腔宽度。直接置入7～10 mm髓腔锉，同时复位骨折，扩充胫骨中段狭窄部位髓腔，并通过骨折线直到骨折远端，如有骨折碎片则停止扩髓，将髓腔锉推过骨折碎片处，进入远端骨干再扩大髓腔。将弹性髓腔锉拔出，将选好的髓内钉连接打入器并将髓内钉套上导针逐渐打入胫骨骨髓腔，当髓内钉接进骨折处时，应在X线透视下重新整复骨折，然后将髓内钉打入骨折远端。如有条件即可在C型臂X线透视机监视下，沿胫骨近端髓腔经骨折断端进入远断端至踝穴上1～2 cm，近端一般略扩髓长度约4 cm，选择合适的髓内钉沿导针经锤击进入胫骨髓腔直至远端尽量擂入底部，以防近端过长，术后撞击靛键。在瞄准器下锁进远端锁钉，如果因以瞄准器直接瞄准钻孔放置锁钉困难，可以采用“徒手”瞄准法。即仅用床旁的C型臂X线机直接于侧位上透视，待横锁钉孔呈正圆形时再定位钻孔，经证实其通过钉孔后测量长度攻丝后拧。近端交锁:观察并调整旋转及短缩移位，近端瞄准器下锁进近端锁钉，安置尾帽，冲洗缝合伤口。陈旧骨折采用小切口复位，常规取对侧髂骨植骨。（3）术后处理：术后预防性应用抗生素5～7天，丹参等活血化瘀药物预防深静脉血栓形成及脂肪栓塞。对于开放性骨折，术后切口内可放置引流条24～48 h。术后即可进行患肢膝、踝关节屈伸练习，以利于减轻肿胀，即使小腿轻度疼痛，也不影响功能锻炼，同时通过骨折端的刺激促进骨痂生长。术后3天复查X线片了解骨折情况，术后4周内避免患肢负重练习，术后6～8周复查有骨痂形成后即可逐渐行患肢负重练习。术后6～8个月可行拔钉。

    2  结果

    2.1  疗效标准  骨折愈合标准，优:骨折完全愈合，骨折线消失，患者活动无疼痛；良:骨折端愈合，但骨折线尚有，患肢活动无疼痛；差:骨折线清晰，患肢活动疼痛明显。

    2.2  治疗结果  术后48例全部得到随访，随访时间最短16个月，最长8年，平均4年。伤口均甲级愈合，无感染。本组骨折全部愈合，其中优44例，良4例，优良率达100%。无髓内钉断裂、松动、变形等并发症。

    3  讨论

    胫腓骨骨折固定方法很多，均有其缺点和局限性。如石膏、夹板、牵引、钢板等，严重粉碎性长骨干骨折，由于骨折区域长，碎骨块多，手术时选择合适的内固定植入物十分重要，必须满足固定稳定可靠、创伤小，对骨折块的血供影响少等条件。既往常采用钢板和螺钉等固定，术中骨膜剥离范围大，复位时对位、对线困难，较长区域的骨折，其固定的稳定性减弱，易发生钢板螺钉变形、断裂、松动，术后多需辅以超关节的石膏等外固定，因而延迟功能锻炼，影响邻近关节的功能，使生活质量下降。外固定架易致针道感染，成角畸形，且携带不便，Ender钉打入后会分散结构，钉为独立圆形，圆钉易绕轴心旋转，弯曲后的圆钉扭矩明显增高，故内固定效果差，并发症多；矩形钉的两钉本相互咬合，远近两端分开部易扭转弯曲，且三点镶嵌的稳定结构不能确立，对胫骨中下段粉碎性骨折或骨缺损效果差［1］。交锁髓内钉治疗胫骨骨折克服了上述缺点，效果较好，它不同于钢板之处，在于前者是髓腔内的中心固定，更符合人体力学传导，交锁增加了维持骨折的承重能力及抗旋转能力，因此大大放宽了手术适应证。采用闭合复位或小切口复位，术中强调恢复对线，不过于苛求解剖复位，尽量保护骨膜，对骨折区域的血供影响小，大大降低了对软组织的损伤，减少了皮肤坏死和感染，并且可以通过术前对健侧肢体长度的测量有效地控制并纠正患肢的短缩，术中对肢体的力线也容易调整，不会出现成角畸形，术后绝大多数患者不必加用石膏等外固定，并能早期功能锻炼，邻近关节功能较早恢复。

    关于胫骨干骨折扩髓与否，存在不同意见，使用交锁髓内钉固定骨折时是否扩髓存有争议。部分学者认为打入不扩髓的直径较小的髓内钉对骨骼血供保留较好，恢复快，能促进骨折愈合，胫骨位于皮下，局部血液循环差，且皮肤等软组织受伤时多有破损，血运有不同程度的丧失，小腿皮肤较大腿皮肤更易感染，扩髓后的感染比不扩髓严重得多，而且扩髓能使髓内压力增加，可以导致肺栓塞及成人呼吸窘迫综合征的发生，特别是多发损伤或肺挫伤的患者更易发生。但髓内钉及锁钉较易松动、断裂，反而影响骨折愈合，有学者［2］认为扩髓利大于弊，扩髓使髓腔远近端大小保持一致，解除狭窄部位，有利于髓内钉的顺利置入，不易发生骨质爆裂，由于置入的髓内钉直径相对较粗，增加了稳定性，减少髓内钉发生变形、断裂、松动的可能，尽管扩髓对血供有破坏，但恢复快。对骨折愈合无明显影响。扩髓时产生的骨屑中有骨髓基质细胞，具有直接成骨作用。骨屑散布于骨折区域起到了广泛性植骨作用，也有利于骨折的愈合［3］。带锁髓内钉通过骨干中轴线固定，骨折的远近端均可锁钉，提供了骨折愈合所需的稳定，有利于骨膜骨痂的生长，负重时骨折端均匀承受轴向压应力，克服了应力遮挡作用，带锁髓内钉的管径与骨髓腔相匹配，起到骨的模型支架作用。这对有骨折块缺损或有小而多的骨折块无法完全复位的骨折愈合更有利。本组采用不完全的手动少量扩髓，未见皮肤感染，亦未出现断钉。

    关于静力与动力固定根据Wolf理论断端微动有利于骨痂生长，促进骨折愈合，但是动力固定所产生的微动大小很难掌握，且现阶段高能量损伤日益增多，粉碎骨折多，真正能够采用动力固定的骨折类型如横断、短斜型骨折并不多见，本组仅4例骨折软组织损伤也相对较轻，本身愈合能力较强。报道交锁钉固定也并非完全绝对静力，螺钉和螺孔之间及钉和骨内膜之间的微动均形成骨折近远端的活动，这种微动可刺激外骨痂形成及促进骨折愈合，故不产生钢板固定后的应力遮挡而影响骨折愈合。因此笔者认为静力固定为首选，它安全可靠，且不影响骨折愈合速度及时间，只有超过3个月仍无生长迹象，才谨慎改为动力固定。对于胫骨峡部近侧骨折去除远端螺钉，峡部远侧者去近端螺钉，应该强调的是对于不稳定骨折必须采取在支具保护下的逐步负重。本组48例，均于18周内达到临床愈合。

    交锁髓内钉虽然比钢板、普通髓内针固定更可靠，但亦有变形断裂、松动的可能。这可能与髓内钉的选择不恰当，术后不恰当的功能锻炼及其本身设计上的缺陷有关。髓内钉的变形、断裂常发生于骨折愈合前，对于四肢长骨干严重粉碎性骨折，由于骨折区域长，骨折块多，常伴有骨折块缺损，缺乏有效的骨性支撑点，如果不正确的负重锻炼，容易造成主钉的变形或断裂。因此髓内钉的直径、长度选择应与髓腔完全匹配，锁钉点距离骨折区域尽可能远些，以增加稳固性。髓内钉的断裂势必导致第二次手术，延迟骨折愈合，因此必须做好预防。骨折愈合前早期负重会超过髓内钉的极限抗弯强度，因此术后早期不应进行负重功能锻炼，作定期X线片随访，显示骨折区域有愈合倾向并有连续骨痂生长时，方可逐渐开始负重锻炼。本组病例尽管负重较晚，但关节功能保持良好，无髓内钉变形、断裂产生。

    总之，交锁髓内钉内固定治疗胫骨干骨折有术式简单、软组织剥离少或无需剥离软组织、内固定强度大、能控制骨折部位的旋转剪力及轴向加压、可早期功能活动、骨愈合率相对较高等优点。术后即可进行骨折处相邻关节功能活动，加上正确的康复指导，就能充分发挥交锁髓内钉内固定的长处。该疗法远期效果好，值得应用及推广。

【文献】
  1 吴岳篙，徐伯斌，范肃临，等.矩形髓内钉的设计及其临床应用.中华骨科杂志，1991，11:405-407.

2 李强，罗先正，刘长贵.扩髓的带锁髓内钉治疗胫骨不稳定骨折.中华骨科杂志，1997，17:244-247.

3 徐卫东，吴岳嵩，张春才，等.交锁髓内钉断裂的原因分析及对策.矫形外科杂志，1999，6:194-196.