后腹腔镜下输尿管切开取石术的临床分析及护理对策
【关键词】 输尿管
近年来，微创是外科手术的一个方向，后腹腔镜下输尿管切开取石术与开腹手术相比，具有切口小、损伤小、出血少、手术时间短、并发症少、痛苦少、术后恢复快等优点，使其在手术的观察及护理上与开腹手术有明显的不同之处。我院对22例输尿管结石患者实施后腹腔镜下输尿管切开取石术取得了满意的效果。
1 临床资料
本组22例，男13例，女9例，年龄23～69岁。输尿管上段结石12例，中段结石10例，结石直径1.0～2.1cm。均采用全身麻醉后健侧卧位，经后腹腔气囊或手指扩张建立间隙后实施手术［1，2］，其中19例成功，3例因输尿管广泛粘连、水肿、管壁增厚及创面渗血较多，术中改为腹腔镜配合小切口（5～6cm）开放手术取出。手术时间50～230min，平均时间90min，术中出血量60～230ml，平均95ml，均未输血，术后无出血、漏尿、感染等并发症发生，住院5～10天，平均7天，均痊愈出院。
2 护理方法
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理 由于腹腔镜手术是一种高科技、新技术的方法，是我科近年来开展的新技术新业务，病人对此缺乏了解，虽然我们向病人介绍腹腔镜下实施手术具有切口小、痛苦少、出血少、康复快等优点，但病人仍对手术存在恐惧及焦虑心理，表现出紧张、顾虑多。针对这些心理问题，护士应尊重病人的知情同意权，配合医生向患者及家属介绍手术的优越性、安全性，耐心做好术前思想工作，消除顾虑，增强对手术的信心，以最佳心理状态接受腹腔镜手术治疗。
2.1.2 术前准备 术前应行常规检查如血常规、尿常规、出凝血时间测定、肝功能、肾功能及血糖测定、肝病四项及HIV、电解质等及尿细菌培养、心电图、胸片等；泌尿系准备如腹部平片、泌尿系造影、B超、CT、肾图等，了解结石形态、位置及肾功能情况；术前一天备皮、配血；术前12h禁食，4h禁水，术前晚、术晨灌肠，以排空肠道的积便积气、留置胃管、留置导尿，减少膀胱充盈而影响手术［3］。
2.2 术后护理
2.2.1 生命体征监测 密切观察血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度、体温等生命体征变化，为医生提供治疗的动态信息。术后常规留置输尿管支架引流管（双“J”管）、导尿管、后腹腔引流管、胃管。麻醉清醒后即可拔除胃管，拔除后嘱病人少量饮水，观察无腹胀，即可进流食—半流食—普食，做好饮食指导，进易消化、高热量、高蛋白、高维生素饮食。鼓励病人早期下床活动，本组下床活动时间24～48h。保持各种引流管通畅，观察各种引流液的量、色、性质，并及时做好记录。后腹腔引流管一般在术后3～5天拔除，引流液为血性，如引流量超过100ml/h，应及时报告医生给予相应处理；如引流量为水样液体且量较多，则考虑为漏尿的可能［4］。
2.2.2 留置导尿管的护理 留置导尿管一般留置一周左右拔除，做好尿道口及会阴部护理，用2%碘伏擦洗后再用济安舒能喷洒，有效地降低了感染率，每天定时更换集尿袋，并记录尿量；鼓励病人多饮水，达到冲洗尿路的目的。
2.2.3 留置双J管的护理 因双“J”管不在体外，不能直接观察引流是否通畅，故术后护理与观察是非常重要的。置管后部分患者有尿频、尿急、尿痛等症状，可能为膀胱内双J管过长、过硬，刺激膀胱三角区所致，本组出现了11例不同程度的膀胱痉挛，经解痉、镇痛、抗炎等治疗症状好转。
2.3 并发症的护理
2.3.1 漏尿 临床表现为从后腹腔引流管或引流管周围流出大量淡黄色或淡红色液，应及时报告医生处理。一旦发生漏尿应加强心理护理及基础护理，观察伤口情况，及时更换敷料，保持干燥、清洁，防止伤口感染，鼓励病人多饮水（2000～3000ml），可起到冲洗尿道的作用，减少泌尿系的感染。
2.3.2 高碳酸血症及酸中毒的观察 手术时后腹腔间隙CO2压力保持在15mmH2O左右，一部分CO2通过微循环进入血液，导致高碳酸血症及酸中毒，同时膈肌上移，肺容量减少、呼吸加深加快、脉率加快，导致缺氧。因此术后密切观察病人有无呼吸困难、面色紫绀、甲床青紫等，并及时触摸穿孔周围皮肤，观察有无捻发音、握雪感等。如气腹压力过大，术后应给予低流量吸氧2～4L/min，提高氧分压，促进排除CO2［5］。
2.3.3 肺部感染 由于气管插管损伤黏膜，术中术后受凉或有吸烟史、慢性气管炎等致术后呼吸道分泌物增加，指导患者做有效咳嗽，辅以超声雾化吸入，湿化气道，定时翻身拍背，以利排痰，注意保持呼吸道通畅，也可采用“吹气球”的方法，可增强肺泡张力，增加肺活量，促进肺扩张，使胸腔残余气体排除［6］，防止引起肺部感染。
2.3.4 腹胀及腰背酸痛 由于人工气腹，术后病人可有不同程度的腰背酸痛，这与腹腔内残留的CO2气体在肺下积聚直接刺激及术中气腹时牵引反射所致。护士向病人解释其原因，术后血压平稳后取半卧位，注意观察肠鸣音，腹胀明显时可行胃肠减压，肛管排气，病情允许时鼓励病人床上活动及早期下床活动。
2.3.5 泌尿系感染 由于病人体内留置双“J”管，暂时丧失了输尿管的抗返流作用，尿液易于返流而产生急性肾盂肾炎，拔除导尿管后出现间歇性高热寒战及腰痛等应立即通知医生处理。
2.3.6 出院健康 告知患者体内留置的输尿管支架的取出时间，强调患者不及时拔管的后果，做好登记，向患者说明多饮水的重要性，告知患者不要做四肢与腰部同时伸展的动作，不做突然的下蹲动作及重体力劳动，如有血尿、腰酸、尿频、尿急、尿痛及高热寒战等症状时立即到就诊，定期到医院做尿常规及尿细菌培养等，告诉本病区的电话号码，病人出院后如有疑难问题随时打电话联系。
3 讨论
后腹腔镜手术是一种微创手术，是目前泌尿系统疾病的较先进的方法之一。后腹腔镜下输尿管切开取石术又比常规开腹手术创伤小、恢复快、出血少、手术瘢痕小等优点，但手术还需要麻醉，建立气腹等机体会产生一系列应激反应，甚至可能出现酸碱平衡失调，心肺功能不全等并发症，这就要求护士不断地学习新知识，配合医生开展新技术，有效而完善新的护理对策。
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1 唐来坤，蔡永葆，陆立平，等.腹膜后腹腔镜肾盂输尿管切开取石术（附8例报告）.中华泌尿外科杂志，2001，22：417.
2 陈忠，张旭.腹腔镜输尿管切开取石.泌尿外科杂志，2002，7（1）：14.
3 王振青，张荣新，张亚丽，等.后腹腔镜手术病人的系统化整体护理.现代护理，2006，12（28）：2689.
4 夏国平，左玉琼，周晓华.后腹腔镜肾盂输尿管切开取石内置引流术的护理.实用护理杂志，2006，22（8）：33.
5 吕凤云，朱述凤.腹腔镜术后常见并发症的护理.齐鲁护理杂志，2002，10（8）：787.
6 曹忆妹，王九花，候小娟.“吹气球”预防手术呼吸道并发症.中华护理杂志，1996，31（6）：361.
