老年髋部骨折的手术及围手术期治疗

                     作者：袁风，彭代秋，甘莉娟，田俊

【摘要】  目的 探讨老年髋部骨折的方法和围手术期并发症的处理。方法 2000年5月～2005年5月手术治疗60岁以上髋部骨折35例,股骨颈骨折11例，5例GardenⅠ～Ⅱ型，采用X光透视下经皮双头空心加压螺钉内固定，6例Garden Ⅲ～Ⅳ采用人工关节置换；股骨粗隆部骨折24例，4例EvanⅠ型、3例Ⅱ型、11例ⅢA型、3例ⅢB型、3例Ⅳ型，均采用DSH（加压滑动鹅头钉）内固定治疗。19例既往并存内科疾患：高血压病5例，冠心病8例，糖尿病2例，慢性阻塞肺病4例。常规给予镇痛，镇静，吸氧，补液，维持水电解质平衡等治疗。在内科医师配合下治疗并发的内科疾患。复方降压胶囊降血压；应用胰岛素控制血糖；速效救心丸、丹参注射液等改善心脏血供。低分子右旋糖苷降低血液黏滞性、小剂量阿司匹林预防血小板凝聚，防止深静脉血栓形成。结果 受伤至手术5～14天，平均7天；围手术期无死亡病例，术后12例并发肺部感染；随访5个月～5年，优良率88.5%。结论 老年人代偿能力低，多伴有内科疾患，手术风险大，但术前充分准备，积极治疗内科疾患，掌握好手术指征，选择好手术方法，老年髋部骨折的手术治疗能够取得满意疗效。

【关键词】  老年髋部；骨折；手术；治疗；围手术期

    老年髋部骨折指股骨颈及股骨粗隆部骨折，是老年人最常见的骨折随着老年社会的到来发病例数逐渐增加。保守治疗存在骨折不愈合、骨折畸形愈合发生率高，长期卧床的并发症如肺炎、褥疮、泌尿系感染、深静脉血栓形成等，病死率及病残率较高，给家庭及社会带来很多的问题。手术治疗缩短病人卧床时间、减少并发症，减少病死率和病残率，大大提高老年人伤后的生存质量。但老年人机体代尝能力差，常伴有全身重要器官功能不全，围手术期调理是手术成功的关键。2000年5月～2005年5月，我院采用手术方法治疗老年髋部骨折35例，现将诊治情况报告如下。

　　1  临床资料

    1.1  一般资料  本组35例，男20例，女15例；年龄60～83岁，平均72岁；手术距受伤时间5～14天，平均7天；2例为骑自行车跌伤、3例为三轮摩托车祸伤、其余30例为生活中行走跌伤； 股骨颈骨折11例，5例GardenⅠ～Ⅱ型，采用X光透视下经皮双头空心加压螺钉内固定，6例Garden Ⅲ～Ⅳ采用人工关节置换；股骨粗隆部骨折24例，1例EvanⅠ型、3例Ⅱ型、11例ⅢA型、3例ⅢB型、3例Ⅳ型，均采用DSH（加压滑动鹅头钉）内固定治疗。本组有19例既往并存内科疾患：高血压病5例，冠心病8例，糖尿病2例，慢性阻塞性肺病4例。

    1.2  术前准备  （1）行股骨髁上骨牵引，纠正伤肢短缩及成角畸形。（2）完成常规检查：三大常规、肝肾功能、血电解质、血糖血脂、凝血功能、胸部X光拍片、心电图检查等。（3）心肺功能锻炼：深呼吸及扩胸运动，每日4～5组，每组10次；能够活动的关节主动伸屈运动。（4）伴发病处理：本组入院后检查发现21例血压高于160/90mmHg；5例有短期心慌、胸闷症状；18例心电图显示有心肌缺血性损害；12例空腹血糖﹥9mmol/L；8例血氧饱和度﹤93%；1例出现神志不清，烦躁不安等神经症状；患者入院后常规给予镇痛，镇静，吸氧，补液，维持水电解质平衡等治疗。在内科医师配合下治疗并发的内科疾患。复方降压胶囊降压；胰岛素应用控制血糖；速效救心丸、丹参注射液等改善心脏血供；低分子右旋糖苷降低血液粘滞性、小剂量阿司匹林预防血小板凝聚防止深静脉血栓形成。（5）手术指征：伤前能够自理生活，能作小运动量的家务劳动，能登上2～3层楼梯，血压调整到160/90mmHg以下，血红蛋白在100g/L以上，空腹血糖在9mmol/L以下，不吸氧时血氧饱和度在93%以上，肝肾功能正常，体温正常，无隐性感染灶，病人及家属理解手术风险，同意手术。（6）手术方法选择：70岁以上股骨颈骨折GardenⅢ、Ⅳ型骨折，采用人工关节置换；70岁以下股骨颈骨折GardenⅠ、Ⅱ型采用经皮双头空心加压螺钉治疗；股骨粗隆间骨折全部采用DSH治疗。

    1.3  术中及术后处理

    1.3.1  术中  连续硬膜外麻醉或气管插管全麻下完成手术，严密监测呼吸循环参数，术中输血0～600ml，全组病人术中平稳度过。

    1.3.2  术后  根据血压、脉搏、口舌干燥程度、尿量、综合制定补液计划，24h合理分配补液量，强调控制速度，严防水中毒、左心衰发生，本组未发生严重循环紊乱；严密监测呼吸、血氧饱和度、双肺呼吸音，尤其是肺底部湿性啰音，本组有12例术后2～5天出现痰多、呼吸加快，氧饱和度下降，肺底出现湿性啰音，经吸氧、雾化吸入、坐位拍背促排痰，深呼吸锻炼、抗生素应用等综合治疗后缓解。术前血糖增高者术后严密监测血糖变化，根据血糖变化值调整胰岛素用量，保持血糖维持在6～9mmol/L，至切口愈合后改为口服降糖药治疗。术后常规不用止血药，严密监测下肢肿胀情况、腓肠肌有无压痛、鼓励病人主动伸屈踝、膝关节、动态监测血液凝固状态，本组有6例凝血功能检测提示高凝状态，临床无深静脉栓塞表现，采用小分子肝素治疗，未发生深静脉血栓塞。

　　2  结果

    2.1  功能评定标准  优：伤肢无短缩、无髋内翻畸形，行走自如，无疼痛，恢复伤前生活、患者满意。良：伤肢短缩在1cm左右、无髋内翻畸形，行走基本正常、无疼痛，患者比较满意。可：伤肢短缩在3cm以内、轻度髋内翻畸形，颈干角在110°～130°、轻度跛行、活动过多有臀部酸痛、患者基本满意。差：行走困难、严重髋内翻畸形、患肢短缩﹥3cm、生活需要护理、患髋疼痛、患者不满意。

    2.2  结果  本组术中及术后无死亡病例，均安全度过围手术期。5例切口因脂肪液化，经换药处理后乙级愈合，其余病例甲级愈合。出院后随访5个月～5年，无骨折不愈合发生。本组优28例，良3例，可4例，差0例。优良率88.5%。

　　3  讨论

    3.1  老年髋部骨折的治疗原则  高龄不是手术禁忌证，随着医疗技术的不断提高，老年人接受手术治疗的安全性也逐渐提高。传统保守治疗存在并发症多，死亡率高，骨折畸形愈合率高。手术治疗能够大大缩短病人卧床时间，早期离床活动，手术死亡率明显低于保守治疗 ［1，2］。但老年人机体代偿能力差，常伴有全身重要器官功能不全，围手术期易发生心脏骤停、肺部感染、深静脉血栓形成、脂肪栓塞综合征、褥疮、尿路感染、多器官功能衰竭等严重并发症。

    术前要调理好创伤造成的机体器官功能紊乱，如血压增高、血糖增高、水电解质平衡失调、心脏缺血性损害，积极治疗原发内科并存疾患。抓住伤后7天左右最佳手术时机完成手术，过长时间准备，有可能使患者功能不全的脏器进一步衰退，全身情况恶化，增加手术风险，甚至丧失手术机会。术前应全面系统的检查，发现并存病，本组发现并存内科疾患例次明显多于病史提供的例次，以心血管系统最为多见，可见既往身体健康的老人在创伤打击下同样会出现重要脏器功能不全；对于内科并存病的治疗，应在内科医师配合下完成。

    术后处理：麻醉、手术创伤、疼痛，活动减少，易出现心肺功能衰竭、血栓、感染、水电解质及酸碱平衡失调等并发症，本组12例出现肺部并发症，6例出现血液高凝状态，经合理处置后恢复；本组无褥疮、尿路感染及脂肪栓塞综合征发生。

    3.2  手术方法选择  股骨颈骨折因其解剖特殊，骨折不愈合率高，尤其是老年人GardenⅢ、Ⅳ型骨折，目前基本放弃复位内固定手术，采用人工关节置换的方法治疗，解决了骨折不愈合、缩短康复期，使术后患者能够早期离床活动，避免长期卧床，减少致死性并发症的发生率，本组6例70岁以上股骨颈骨折GardenⅢ、Ⅳ型骨折采用股骨头置换术和全髋关节置换术，取得良好疗效；但对于GardenⅠ、Ⅱ型骨折，采用经皮双头空心加压螺钉内固定治疗，创伤小、恢复快、的优点非常突出，本组5例术后随访骨折均得到愈合。

    股骨粗隆骨折的手术方法很多，DSH、Gamma钉、Ender钉等，各有优缺点，本组全部选用DSH治疗，疗效满意，DSH实用于各型股骨粗隆骨折；近年主张对高龄患者采用人工关节置换手术治疗［3］，不需等待骨折愈合，即刻获得早期稳定性，早期离床活动、缩短康复期，也取得满意疗效；总之，手术治疗老年髋部骨折的目的是缩短卧床时间，避免致死性并发症，尽早离床活动，恢复伤肢功能，降低病死率，提高老年患者生活质量。

【】
  1 鲁英，罗先正.203例股骨粗隆间骨折的治疗分析.骨与关节损伤杂志.1991,6：305-306.

2 董纪元，胡永成，卢世璧，等.老年人股骨转子间骨折围手术期的治疗分析.中华骨科杂志2000，8：476-479.

3 童培建，季卫锋，章建华，等.高龄不稳定股骨粗隆间骨折人工股骨头置换，中华骨科杂志.2004，4：250-251