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【摘要】 本文通过空气和环境污染以及社会心理行为等因素促使心血管疾病或心血管事件的发生、作出综合分析。
【关键词】 环境污染；社会心理因素；冠心病；心血管事件
【Abstract】 This artical clarify the risk factors of cardiovarscular disease or events such as air and environmental pollution,social-psychological factors and behavioral factors ,and declare the role of these factors on the occurrence and development of cardiovarscular disease or events so that make a comprehensive analysis.
【Key words】 environmental pollution;social-psychological factors;coronary heart disease;cardiovarscular events
近年来对于冠心病和心血管事件的促发因素，除了传统危险因素以外，诸多聚焦于空气和环境污染、社会孤立、慢性社会应激事件、负性情绪、通过不良的生活方式和行为习惯，如吸烟、酗酒、夜生活、紧张的工作压力和快节奏，缺少运动和某些性格行为特征，通过细胞的氧化应激等机理，引起冠脉内皮的损伤，形成粥样斑块，引起冠脉缺血，并可能促使斑块破裂，引起严重的心血管事件。
1 空气和环境污染
1.1 空气污染 人类在生产和生活过程中向大气排放了大量细微颗粒物，主要来自金属在锻造或加工的过程中，汽车的尾气以及木材、煤炭和植物燃烧产生的灰烬，人们将直径<2.5μm的细微颗粒物称为PM2.5，人类在生产和生活中释放了大量直径<2.5～10μm的细微颗粒物，这些漂浮在空气中的细微颗粒物对人体的健康造成了并不微小的影响，这些细微颗粒物可以在空气中停留几天至几周，这些比人类头发的平均直径（70μm）还小很多的细微颗粒物可以漂移几十到几百公里，使得城市的空气污染，天空一片阴霾；美国哈佛大学公共卫生学院在检测了各种空气污染物之后，发现只有<2.5～10μm的细微颗粒物才可能引起冠心病、高血压或心血管事件的发生以及死亡率的增加有密切的联系［1］。一项来自美国21个城市的调查结果发现，城市中的空气污染通常是以PM2.5达到4～20μg/m3的水平，空气中的PM2.5每升高10μg/m3，则心血管疾病的风险将增加24%，而心血管事件引发死亡的风险将增加30%［2］。Tonne等报道居住在美国伍思德和麻省距离要道100m之内的居民，由于交通污染吸入空气颗粒物的直径
英国爱丁堡大学的Nicholas等［5］对29名男性工人，分2次在休息及工作期间，分别暴露于柴油机废气（达到300μg/m3）或吸入经滤过的空气达1h，以后的检测发现暴露于柴油机废气期间的ST段缺血性压低的程度明显超过吸入滤过空气期间（-2.2±4mm Vs～0.8±6mm,P＜0.001）,并且发现供氧面积减少35%，而吸入滤过空气期间则减少不显著。
Zhang等［6］分析了200篇公开发表的资料，发现几乎全部的居民和部分的城市居民使用固体燃料（木材和煤）进行家庭烹饪及/或取暖的分析结果，由于固体燃料致室内空气污染引起过早死亡为每年42万例，比由于城市室外空气污染导致的过早死亡（每年30万例）还要多，因此建议废弃应用固体燃料进行烹调或者取暖。此外，长期吸入木材燃烧产生烟雾（平均每天吸入PM2.5 264μg/m3）与应用经过改良的炉灶（平均每天吸入 102μg/m3）进行比较，在危地马拉进行的这项研究结果［7］，发现在吸入PM2.5颗粒物明显减少以后，平均SBP降低了3.7mmHg（95%CI=0.6～8.1）,DBP平均降低了3mmHg（95%CI=0.4～5.7），因此得出的结论是减少木材燃烧产生的烟雾吸入可防止血压的升高。
1.2 食品防腐剂 邻苯二甲酸钠是目前在食品加工中较普遍应用的一种食品防腐剂，常用于各种碳酸饮料、酱油和酱菜等食品中，stahlhut［8］等在对美国男性进行了横断面研究中，发现接触邻苯二甲酸盐的浓度较大，可抑制男性睾丸功能，降低成年男性睾酮水平，并增加腹型肥胖、胰岛素抵抗以及2型糖尿病的发生率，并进一步促使冠心病和高血压的发生率上升。
1.3 农药等有机物污染 越来越多的证据表明，农药等有机污染物（POPS）长期接触可促进动脉粥样硬化的发生，Ha等［9］在美国的调查中，以40岁以上的899名成年人为对象，分析其血清有机污染物浓度与心血管疾病发生之间的联系，结果发现血清二恶英样多氯联苯（PCBS）与有机氯农药和心血管疾病的现患率之间，在女性中呈正相关；但血清多氯联苯以及二恶英的血清浓度则不仅与女性，而且也与男性心血管疾病的现患率之间呈正相关。
1.4 重金属的水污染［10］ 汞、镉以及其他重金属对人体的硫氢基团（-SH）有很大的亲和力；汞镉等重金属在人体内常替代锌铜和微量元素的作用，损害细胞线粒体的功能，减少ATP的合成，并可使人体内的多种抗氧化物质灭能；汞镉等重金属并可明显增加人体的氧化应激反应，损害血管内皮细胞；重金属的河水污染，海鲜品以及生产、生活用品的污染，可促发动脉粥样硬化，引起心血管疾病和肾功能的损害，甚至可能促发心血管事件。
1.5 慢性砷中毒 经常进食砷污染的水和食品，吸入含砷较多煤的燃烧产生的煤气，可引起慢性砷中毒［11］,慢性砷中毒损害血管内皮细胞，引起微循环障碍，是促发心血管疾病的一个独立危险因素，并呈剂量依赖性；慢性砷中毒可延长QT间期，增加QT间期的离散度（QTd），促发心律失常。西南部常见的黑足病就是与慢性砷中毒有关的一种心血管疾病，是环境污染和遗传因素综合作用的结果；砷中毒的暴露途径是通过引用污染的井水或河水，水中砷浓度只要＞50μg/L，就可引起不良后果；此外，室内炉子应用含砷浓度大的煤燃烧也是原因之一。
1.6 慢性铅中毒 Jain等［12］报道铅中毒与心血管疾病的发生以及死亡率上升有关，作者发现凡是血铅和骨铅浓度增高者，发生冠心病的风险也随之而上升，作者发现慢性铅暴露使血铅浓度＞5μg/dl之后，如经久不降，就可能显著降低其心率变异性（HRV），缺血性心脏病的发生率和死亡率就可能有明显的上升；此外，慢性的铅暴露还增加高血压的发生，尤其在心理压力较大的白领人群中高血压发生得更多。
2 社会因素
伦敦在平均10.9年的时间内随访了8298位成年人，发现［13］在受到不公正待遇（受到歧视、压力过大、工作过劳和报酬太低等）长时间后是促发心血管事件的重要危险因素（HR=1.54，95%CI=1.19～1.99）；Virtanen等［14］在对3361位雇员平均随访了3年以后，发现出现抑郁症1016例（30.2%），促发心血管事件488例（48.1%），出现焦虑症1191例（35.4%），促发心血管事件666例（56.8%），Capurso等［15］报道处于贫困、孤立、居丧等状况，长期不改善可通过损害前额叶径路和杏仁核，促使动脉粥样硬化，增加冠心病和高血压脑卒中的发生率；通过对1532例老年丧偶的女性观察的结果，发现在丈夫死后6个月之内心血管事件的发生率最高，达到34.5%，到18个月时减少为21.3%，＞48个月时的发生率为15.6%。
3 心理因素
3.1 焦虑和敌意 Strike等［16］报道平均年龄58岁，首次发生AMI的患者318例，在平均随访的3.4年中，发现焦虑和敌意情绪是促发AMI的催化剂，焦虑和敌意的OR=3.01，95%CI=1.20～7.60 P=0.019；作者认为在A型行为等易感人群中，焦虑恐惧、愤怒和敌意是促发心血管事件的催化剂，多数在1～2h内使交感张力骤增，促发冠脉痉挛，引起急性冠脉综合征（ACS），甚至可促发心源性促死（SCD）。
3.2 重症抑郁 Bremmer等［17］在2403例年龄≥55岁并无心血管疾病的人群中，在平均随访7.2年后,发现重症抑郁（Magic Depression Disorder,MDD）患者726例（30.1%）,其中444例首次发生心血管事件,其中252例（56.8%）为ACS,192例（43.2%）为其他心血管异常,通过COX回归分析后发现,MDD后发生ACS或SCD的相对危险（RR）=2.09,95%CI=1.13～3.75;MDD引起稳定性心绞痛的（RR）=3.0,95%CI=1.51～5.93;MDD引起心律失常的（RR）=0.96,95%CI=0.34～3.89
4 烟酒行为
4.1 吸烟 烟草燃烧时释放的烟雾中存在大量的＜PM2.5的细微颗粒物,其中与心血管疾病有关的化学物质达10余种,能激惹和加重冠心病高血压的主要成分是尼古丁和一氧化碳,吸入纸烟中的烟雾只需7.5s即可到达大脑,先兴奋后抑制,刺激交感神经,加快心跳,升高血压,增加血栓形成,并可诱发冠脉痉挛,促使斑块破裂,堵塞冠脉,引起心血管事件。长期吸烟除了伤害本人的心脑血管外,被动吸入冷烟雾中的PM2.5对他人的伤害更大,据德国国家监督局的统计［18］,不吸烟的人群,在家长期被动吸烟后,平均每年发生冠心病3776例,因此而死亡的人数为2148例;长期在工作场所被动吸烟后,平均每年发生冠心病8970例,因此而死亡的人数为2597例;并宣布由于被动吸烟的原因,在德国平均每天发生冠心病10例,死亡6例。
4.2 酗酒 酒是双刃剑,少量饮低度酒,能扩张血管促进循环,但每天大量饮酒则为酗酒,酗酒除了对大脑和肝脏造成伤害外,对心脏则可损害心肌细胞,增加血脂升高血压,加重心肌缺血,促发心律失常和心力衰竭,可引起严重的心血管事件;波士顿的Cabral等［19］报道,长期酗酒的酒徒引起腹型肥胖和2型糖尿病的发生率显著增加,并可加重冠心病高血压;如每天摄入酒精的一个标准量为10g酒精,每个月摄入的酒精达到标准量的19或20倍,则在观察的8125人中,发生加重心血管疾病,以至促发心血管事件的机会分别增加了34%和65%。
5 职业的环境条件
Obelenis等［20］强调某些职业的环境条件在心血管疾病的发生和中起了相当重要的促发作用。（1）长期低频率的磁场工作环境不仅可促发心律失常,并且还是一种促发AMI的重要危险因素。（2）高频率的电磁辐射不仅损伤中枢神经,并且可直接损害心血管系统。（3）职业性的震动不仅损伤神经系统,对心脏直接构成损伤,并可促发动脉痉挛,也可引起指端的血管痉挛,促发雷诺氏病。（4）过热的工作环境和红外线的辐射,引起心动过速、心律失常,促发自主神经系统功能失调,可引起严重的胸闷、胸痛、心悸、气促、晕厥等躯体症状。（5）长期低温环境的工作条件,同样损害心血管系统,促发血管痉挛,引起心脑血管的供血不足。（6）噪音和喧闹可明显增加交感张力,儿茶酚胺释放过多,引起心动过速,心律失常和高血压,增加胆固醇和LDL-C的血浓度,并可引起中枢和自主神经系统的不稳定。
总之，长期存在职业环境条件的应激状态，可引起中枢神经、内分泌和心血管系统的系列改变，对于促使心血管疾病的发生、发展起了相当重要的作用。
6 综合分析
心血管疾病的发生、发展,除了传统的危险因素外,陆续发现了多种新的危险因素;本文提供了大气和环境污染以及社会心理和某些行为因素,对于促进心血管疾病的发生和发展起了相当大的作用。美国环境保护局发表了对环境综合危险因素的评估指南［21］，建立了对危险因素累积评估的指导原则，指导人们综合治理各种物理的、化学的、生物的以及社会心理危险因素；20世纪是以病为本，以医疗为中心的世纪；21世纪则是以人为本，以健康为中心的世纪；健康的核心是和谐，21世纪对健康的要求不仅需要综合治理传统促发心血管疾病的危险因素，更要营造绿色的生态环境，建立健康的生活方式和拥有良好的心情，尽最大努力综合整治上述所有危险因素。
21世纪的健康要求达到最大的和谐可以用6个字来表达，即健、寿、智、乐、美、德；“健”即躯体健康，“寿”即长寿和延寿，达到生命应有寿限，百岁以上为长寿，在此基础上再延长寿命，则称为延寿；“智”就是让智慧随着年龄的增长而增加，而不是越活越呆越傻；“乐”就是快乐每一天，快乐地活着，充分享受人生的乐趣，并善于化解痛苦；“美”就是活得靓丽而潇洒；“德”就是道德健康，要与人为善，知足常乐，能够宽容，并有进取之德。
什么是和谐呢？黄帝内经指出，要顺应，阴阳平衡，天人合一才是和谐。国际心脏保健会议提出的维多利亚宣言，提倡健康的四大基石，即合理膳食、戒烟限酒、适量运动和心理平衡，其实就是要合理均衡，适度和全面，也就是和谐；达到了和谐，能有怎样的效果呢？可以使心脏病和高血压的发生率下降55%，脑卒中减少25%，糖尿病减少50%，肿瘤减少33%，平均寿命延长3年以上，从整体上说，可使危害人类健康最严重的高血压和心脑血管疾病减少一半以上，并可大大提高人们的生活质量。
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