缺血性中风急性期患者阴阳类证中医证候特点的多中心临床研究
作者：尤劲松, 黄燕, 蔡业峰, 郭建文, 梁伟雄, 黄培新, 刘茂才
【摘要】 目的：通过对缺血性中风急性期患者发病不同时点证候特点的研究，探讨缺血性中风阴、阳类证中医证候组成特征。
方法：采用“中风病辨证诊断标准”对1 246例缺血性中风急性期患者发病后1～3 d、4～10 d、11～30 d 3个时点的中医证候特点进行了调查，分析缺血性中风急性期中医证候在3个时点的变化特点及阴、阳类证患者中6个基本证候分布的差异。结果：缺血性中风急性期患者风证的比率由1～3 d的87.1％降到11～30 d的79.3％（P<0.01）；火热证患者比率由1～3 d的52.1％降到11～30 d的38.7％（P<0.01）；患者痰证的比率由1～3 d的67.1％降到11～30 d的57.4％（P<0.01）；血瘀证、气虚证和阴虚阳亢证患者比率在3个调查时点差异无统计学意义（P>0.05）。缺血性中风急性期3个时点阴、阳类证分布比较差异无统计学意义（P>0.05）。阳类证患者中，风证、火证、痰证、阴虚阳亢证出现频率高于阴类证患者（P<0.01），血瘀证、气虚证出现频率低于阴类证患者（P<0.05，P<0.01）。缺血性中风急性期证候组合在3个调查时点均以3个证候组合为主。阳类证患者中出现4、5个证候组合的频率高于阴类证患者，出现单证和两证组合的频率低于阴类证患者（P<0.05，P<0.01）。阴类证患者中证候组合出现频率最高的为风＋痰＋血瘀＋气虚组合和风＋痰＋气虚组合。阳类证患者中证候组合出现频率最高的为风＋火＋痰＋气虚组合和风＋火＋痰组合。结论：阳类证和阴类证证候组合最主要的区别为阳类证具有火热证特征，痰证、气虚证、血瘀证与阴阳分类的证候诊断无关。
【关键词】 中风; 证候; 阴证; 阳证; 临床试验, 多中心
Objective: To explore the composition characteristics of traditional Chinese medicine (TCM) syndromes in patients with acute ischemic stroke of yin or yang syndrome by investigating the characteristics of TCM syndromes at different periods after onset.
Methods: One thousand two hundred and forty?six patients with acute ischemic stroke were admitted in twenty hospitals. According to the "diagnostic criteria of syndrome differentiation of stroke", the characteristics of syndromes in the patients were investigated at the periods of 1?3 days, 4?10 days and 11?30 days after they had ischemic stroke. General distribution of six basic syndromes was compared between the patients with yin syndrome and the patients with yang syndrome at the three periods. The six basic syndromes were wind syndrome, pathogenic fire syndrome, phlegm syndrome, blood stasis syndrome, qi deficiency syndrome, and syndrome of yin deficiency and yang hyperactivity.Results: The percentages of wind, pathogenic fire, and phlegm syndromes in the patients were decreased at the period of 11?30 days as compared with the period of 1?3 days (87.1% vs 79.3%, 52.1% vs 38.7% and 67.1% vs 57.4% respectively, P<0.01). However, the percentages of the syndromes of blood stasis, qi deficiency, and yin deficiency and yang hyperactivity were similar at the three periods (P>0.05). There were no differences in the distribution of yin and yang syndromes among the three periods (P>0.05). The percentages of syndromes of wind, pathogenic fire, phlegm, and yin deficiency and yang hyperactivity were higher (P<0.01), and the percentages of syndromes of blood stasis and qi deficiency were lower (P<0.05, P<0.01) in patients with yang syndrome than in patients with yin syndrome. The complex of three syndromes was the most frequent composition pattern in the patients at the three periods. The percentages of complex syndromes of four or five syndromes were higher, and the percentages of single?syndromes and complex syndromes of two syndromes were lower in patients with yang syndrome than in patients with yin syndrome (P<0.05, P<0.01). The most frequent complex syndromes in patients with yin syndrome were complex syndrome of wind, phlegm, blood stasis and qi deficiency, and complex syndrome of wind, phlegm and qi deficiency; while the most frequent complex syndromes in patients with yang syndrome were complex syndrome of wind, pathogenic fire, phlegm and qi deficiency, and complex syndrome of wind, pathogenic fire and phlegm. Conclusion: The main discrimination between the yin and yang syndromes is that the yang syndrome is characterized by pathogenic fire. The syndromes of phlegm, qi deficiency, and blood stasis are not associated with the diagnosis of yin or yang syndrome.
Keywords: stroke; symptom complex; yin syndrome; yang syndrome; clinical trial, multicentre
“八五”国家科技攻关项目课题组研究并制定了定量化的包含6个基本证候的“中风病辨证诊断标准”［1］，该六大基本证候，反映了中风的基本病因和病机，能够通过不同的组合体现疾病过程中的动态演变，对临床具有很大的指导意义。但由于缺血性中风和出血性中风在中医证候及医学病理生理机制上存在差异，因此有必要建立各自相应的证候诊断标准，以利于中医临床诊疗水平的提高和发展。2004年11月，广东省中承担了国家科技部“十五”国家科技攻关项目课题“急性缺血性中风辨证规范和疗效评价的示范研究”，课题组在前期工作中，采用“八五”攻关课题组制定的“中风病辨证诊断标准”对1 246例缺血性中风急性期患者的证候特点进行了调查，本部分研究使用上述证候调查资料，结合缺血性中风阴类证、阳类证的特点，探讨阴阳类证在6个基本证候分布中存在的差异，进一步揭示缺血性中风阴、阳证候分类诊断的内涵。
1 资料与方法
1.1 病例选择
1.1.1 病例来源
2005年3月～6月，20所三级甲等医院门诊、急诊及住院患者，包括北京中医药大学东直门医院、四川省人民医院、复旦大学中山医院、浙江省中医院、上海中医药大学岳阳中西医结合医院、河南中医学院第一附属医院、复旦大学华山医院、上海市中医医院、云南省中医医院、上海中医药大学曙光医院、佛山市中医院、新疆自治区中医医院、广西中医药大学第一附属医院、山东中医学院第二附属医院、陕西中医学院附属医院、中山市中医院、湖北中医学院附属医院、中山大学附属第二医院、上海中医药大学龙华医院和广东省中医院。
1.1.2 诊断标准
中医诊断标准参照国家中医药管理局脑病急症协作组1996年制定的“中风病诊断与疗效评定标准”中的中风病诊断标准［2］。中风病临床辨证由主治或以上医师2人共同完成。中风急性期阳类证、阴类证诊断标准参照邓铁涛主编的第5版《中医诊断学》教材［3］，在中风症状的基础上，按阳类、阴类辨证。阳类证可见面赤身热、烦躁不安、口苦咽干、舌质红、舌苔黄、脉数等症状。阴类证可见面唇晦暗或苍白、静卧不烦、口咽不干苦、舌质淡、舌苔白、脉迟缓或沉细。见以上中医症状3项或以上者即可诊断。
西医诊断标准参照1995年中华医学会第4次全国脑血管病学术会议修订的“各类脑血管疾病诊断要点”［4］，经CT和MRI确诊。脑梗死临床分型按照英国牛津郡社区脑卒中项目（Oxfordshire Community Stroke Project, OCSP）中Bamford的分型法［5］分为完全前循环梗死（total anterior circulation infarct, TACI）、部分前循环梗死（partial anterior circulation infarct, PACI）、后循环梗死（posterior circulation infarct, POCI）和腔隙性梗死（lacunar infarct, LACI）。
1.1.3 纳入标准
同时符合上述中、西医诊断标准；发病1个月之内［6］；知情同意。
1.1.4 排除标准
发病超过1个月；合并其他较严重的并发症，如心衰NYHA（New York Heart Association）分级>3级、肾衰尿毒症期、痴呆、癌症等；其他对病人生活质量的影响超过中风病的疾病或状态，如失明；主要影响病人肢体活动与日常生活的疾病或残疾，如类风湿、痛风、截肢、先天性残疾及其他各种原因导致的活动障碍等。
1.2 调查方法
符合纳入标准的病例共1 246例（每所医院完成约60例），“2000年广州全国脑血管病专题研讨会脑卒中的分型分期(建议草案)”［6］并进行适当修改，根据患者发病时间分1～3、4～10、11～30 d共3个时间点进行信息采集和分组，其中1～3 d组411例、4～10 d组429例、11～30 d组406例；并根据阳类证、阴类证诊断标准分为阳类证和阴类证。每组患者测量人员在正式研究开始之前进行培训，并进行一致性检验。参照“中风病辨证诊断标准”［1］，风证、火热证、痰证、血瘀证、气虚证、阴虚阳亢证均按各证候条目积分≥7分标准确定。
1.3 统计学方法
计量资料数据用x±s表示，两组组间比较采用独立样本t检验，多组总体比较方差齐者用方差分析，两两比较用q检验，方差不齐者用Tamhane检验。计数资料比较用χ2检验或Fisher确切概率检验。检验水准α=0.05。统计分析用SPSS 11.0软件完成。
2 结 果
2.1 3个调查时点缺血性中风患者基本情况比较
3个调查时点患者在样本量、性别构成、年龄、OCSP分型方面比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。表1 3个调查时点患者基本情况比较（略）
2.2 3个调查时点缺血性中风患者证候总体分布
缺血性中风急性期患者在3个调查时点均以风证出现频率最高，其次是痰证，阴虚阳亢证出现频率最低。缺血性中风急性期风证患者比率由1～3 d的87.1％降到11～30 d的79.3％，差异有统计学意义（P<0.01）；火热证患者比率在3个时点逐渐下降，11～30 d时点比率（38.7％）低于1～3 d（52.1％）和4～10 d（46.9％）时点比率，差异有统计学意义（P<0.01, P<0.05）；痰证患者比率由1～3 d的66.9％降到11～30 d的57.4％，差异有统计学意义（P<0.01）；而血瘀证、气虚证、阴虚阳亢证患者比率在3个调查时点无统计学差异（P>0.05）。见表2。表2 3个调查时点缺血性中风患者证候发生率（略）
2.3 3个调查时点缺血性中风患者阴、阳类证分布
缺血性中风急性期3个时点阴、阳类证分布的比较无统计学差异（P>0.05）。见表3。表3 3个调查时点缺血性中风患者阴、阳类证发生率（略）
2.4 缺血性中风患者阴、阳类证证候总体分布
阳类证风证、火证、痰证、阴虚阳亢证出现频率高于阴类证（P<0.01），血瘀证、气虚证出现频率低于阴类证（P<0.05, P<0.01）。见表4。表4 缺血性中风阴阳类证患者基本证候发生率（略）
2.5 1～3 d时点阴阳类证证候组合比较
1～3 d时点，证候组合以3证为主，阴类证出现单证、3证组合的频率高于阳类证（P<0.01），出现4、5证组合的频率低于阳类证（P<0.01）。见表5。阴类证证候组合出现最高的为风＋痰＋血瘀＋气虚（24例，11.1％），其次为风＋痰＋气虚（23例，10.6％）、风＋痰（17例，7.8％）、风（14例，6.5％）。阳类证证候组合出现频率最高的为风＋火＋痰＋气虚（27例，13.9％），其次为风＋火＋痰（25例，12.9％）、风＋火＋痰＋血瘀＋气虚（22例，11.3％）、风＋火＋阳亢（16例，8.2％）。表5 1～3 d时点阴阳类证证候组合（略）
2.6 4～10 d时点阴阳类证证候组合比较
4～10 d时点，证候组合以3证为主，阴类证出现单证、2个证组合的频率高于阳类证（P<0.05, P<0.01），出现5证组合的频率低于阳类证（P<0.01）。见表6。阴类证证候组合出现最高的为风＋痰＋血瘀＋气虚（29例，11.9％），其次为风＋痰＋气虚（23例，9.4％）、风（20例，8.2％）、风＋痰（19例，7.8％）。阳类证证候组合出现频率最高的为风＋火＋痰（30例，16.2％），其次为风＋火＋痰＋气虚（21例，11.4％）、风＋火＋痰＋血瘀＋气虚（16例，8.6％）、风＋火＋阳亢（15例，8.1％）。表6 4～10 d时点阴阳类证证候组合（略）
2.7 11～30 d时点阴阳类证证候组合比较
11～30 d时点，证候组合以3证为主，阴类证出现单证的频率高于阳类证（P<0.01），出现5个证组合的频率低于阳类证（P<0.05）。见表7。阴类证证候组合出现最高的为风＋痰＋气虚（22例，9.3％），其次为风＋痰＋血瘀＋气虚（21例，8.9％）、风（19例，8.0％）、风＋痰＋血瘀（19例，8.0％）。阳类证证候组合出现频率最高的为风＋火＋痰（17例，10.1％），其次为风＋火＋痰＋气虚（15例，8.9％）、风＋火＋阳亢（13例，7.7％）、风＋火（11例，6.5％）。表7 11～30 d时点阴阳类证证候组合（略）
3 讨 论
既往对于中风证候的研究，多未能区分出血性中风与缺血性中风。随着医学的飞速，根据临床特点，特别是影像学资料，中风病能够明确诊断为出血性中风和缺血性中风两大类，而这两大类中风的现代医学病理生理机制具有显著差异。另外，从中医证候的角度来说，两种中风的证候各具有特点。王建华等［7］研究表明，在入院第1、3、7天证候调查表明脑出血证候组合的复杂性显著高于脑梗死，风、火、痰证组合形态同时出现的概率显著高于脑梗死；脑梗死风证独立存在及风痰瘀阻出现的概率显著高于脑出血。本单位既往对609例缺血性中风中医证候分析表明，其中风、痰、瘀血痹阻脉络证为249例（40.89%），气虚血瘀证为146例（23.97%），与出血性中风比较，缺血性中风中经络的比例较高，而中经络中以风、痰、瘀血痹阻脉络证和气虚血瘀证为主［8］。
本研究结果显示，缺血性中风急性期患者在3个调查时点均以风证出现频率最高，痰证次之，阴虚阳亢证出现频率最低。血瘀、气虚和阴虚证在缺血性中风急性期患者3个时点出现的频率无显著性差异。由于血瘀为缺血性中风的主要病理因素，气虚和阴虚阳亢为本虚的表现，而本虚是一个长期形成的病理状态，故相对恒定。该3种证候一旦产生，则在缺血性中风急性期全过程稳定存在，动态变化不明显。风证、火热证、痰证患者比例在1～3、4～10、11～30 d 3个时点呈逐渐下降，在11～30 d时点均显著低于1～3 d时点，表明这3种证候中含有标实的成分，随着疾病逐渐进入恢复阶段，出现这3种证候的患者比例显著下降，这可能与疾病的病程相关。
缺血性中风急性期3个时点阴阳类证分布的频率无显著性差异，表明在急性期阶段，阴阳证候为一相对恒定的稳定状态，这一证候特征可能与患者的体质特征相关。在整个急性期阶段，阳类证患者风证、火证、痰证、阴虚阳亢证出现频率高于阴类证，血瘀证、气虚证出现频率低于阴类证，这与阴阳类证的基本特征是吻合的［9］。
缺血性中风急性期证候组合在3个调查时点均以3证组合频率为主，这与既往的研究报道相一致。阳类证出现4、5个证候组合的频率高于阴类证组，单证、两证组合的频率低于阴类证，表明阳类证的证候特征较阴类证更为复杂。
阴类证证候组合在第1、2时点出现频率最高的均为风＋痰＋血瘀＋气虚，其次为风＋痰＋气虚；第3时点出现频率最高的为风＋痰＋气虚，其次为风＋痰＋血瘀＋气虚。可见阴类证候在3个时点的证候组合以风、痰、气虚为主。阳类证证候组合第一时点出现频率最高的为风＋火＋痰＋气虚，其次为风＋火＋痰；第2、3时点出现频率最高的为风＋火＋痰，其次为风＋火＋痰＋气虚。可见阳类证候在3个时点的证候组合以风、火、痰、气虚为主。由此可见阳类证和阴类证证候组合最主要的区别特点为阳类证具有火证特征，这与阴阳证候分类的理论基础完全吻合［10］。痰证、气虚证和血瘀证在阴阳两类证候中出现频率均很高，表明痰、血瘀和气虚为缺血性中风的基本病理因素和病机，与阴阳分类的证候诊断无关。在所有的常见证候组合中，均包含有风证，表明风证是中风病的共性，可以作为一种病的标识。
【】
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