四君子汤联合肠内营养对胃癌手术患者T细胞亚群及营养状况影响的随机对照研究

                        作者：蔡骏, 王华, 周胜, 吴彬, 宋华荣, 宣正荣

【关键词】  胃癌; 四君子汤; T细胞亚群; 肠道营养; 营养状况

    Objective: To observe the effect of perioperative application of Sijunzi Decoction and enteral nutrition on T-cell subsets and nutritional status in patients with gastric cancer after operation.

    Methods: In this prospective, single-blinded, controlled clinical trial, fifty-nine patients with gastric cancer were randomly divided into three groups: control group (n=20) and two study groups (group A, n=21; group B, n=18). Sjunzi Decoction (100 ml) was administered via nasogastric tube to the patients in the study group B from the second postoperation day to the 9th postoperation day. Patients in the two study groups were given an isocaloric and isonitrogonous enteral diet, which was started on the second day after operation, and continued for eight days. Patients in the control group were given an isocaloric and isonitrogonous parenteral diet for 9 days. All variables of nutritional status such as serum albumin (ALB), prealbumin (PA), transferrin (TRF) and T-cell subsets were measured one day before operation, and one day and 10 days after operation.

    Results: All the nutritional variables and the levels of CD3+, CD4+, CD4+/CD8+ were decreased significantly after operation. Ten days after operation, T-cell subsets and nutritional variables in the two study groups were increased as compare with the control group. The levels of ALB, TRF and T-cell subsets in the study group B were increased significantly as compared with the study group A (P<0.05).

    Conclusion: Enteral nutrition assisted with Sijunzi Decoction can positively improve and optimize cellular immune function and nutritional status in the patients with gastric cancer after operation.

    Keywords: stomach cancer; Sijunzi Decoction; T-cell subsets; enteral nutrition; nutritional status

    胃癌患者在围手术期常常伴有营养不良和免疫功能低下，选择合适的营养支持方法及时纠正营养不良，提高机体的免疫功能是术后的关键。针对胃癌患者围手术期机体代谢的特点，本研究在术后常规肠内营养治疗的同时，辅助应用具有免疫药理作用的中药四君子汤［1］，有效地提高了患者术后的细胞免疫和营养状况。

    1  资料和方法

    1.1  病例入选标准  选择上海中医药大学附属龙华普外科2002年2月～2006年9月间收治的胃癌手术患者作为研究对象。入选病人均伴有营养不良，参照Konsman等［2］运用的判断临床营养不良的标准：患者入院前3个月体质量下降＞5％或6个月体质量下降＞10％、血清白蛋白(albumin, ALB)<35 g/L、血清转铁蛋白(transferrin, TRF)<2.0 g/L，出现以上其中任何1项，认定为存在营养不良。

    1.2  病例排除标准  （1）不符合上述纳入标准者；（2）存在其他重要脏器功能障碍，有手术禁忌者；（3）代谢性疾病患者或同时伴有感染性疾病者；（4）存在免疫缺陷者；（5）手术前后接受放射或化学药物治疗者；（6）手术中发现肿瘤有远处转移，无法行根治手术或同时行联合脏器切除术者；（7）围手术期应用非指定营养液或营养支持方式者。

    1.3  病例分组  65名患者按入院先后顺序编号，根据随机数字表法分为3组。根据上述入选标准和排除标准筛选后共有59名研究对象正式入选，将其分为对照组（n=20）、研究A组（n=21）和研究B组（n=18）。3组患者在性别、年龄、胃癌分期、术后病理类型、手术方式、手术时间、麻醉方式、麻醉时间、输血量、使用人体白蛋白量、使用抗生素量以及术中使用化疗药物腹腔冲洗剂量等方面的差异均无统计学意义。

    1.4  营养支持方法  对照组术后经中心静脉接受9 d的常规补液及肠外营养（parenteral nutrition, PN）支持，对照组每天提供非蛋白质热量约83.68～104.6 KJ（20～25 kcal）/kg，氮量0.16 g/kg，相当于蛋白质或氨基酸1.0 g/kg，其中非蛋白质热量由葡萄糖与20%脂肪乳提供，脂肪供能占总非蛋白质热量的30%～50%，糖与外源性正规胰岛素比为4∶1～5∶1，同时给予电解质溶液及维生素。对照组患者9 d内不予肠内营养（enteral nutrition, EN），仅从术后第1天起每天予100 ml生理盐水自胃管注入作为液量对照。研究A组、研究B组术后均使用EN，具体方法为术后第1、2天予100 ml生理盐水自鼻饲管注入。术后第2天至术后第9天给予EN。使用的EN液为纽迪西亚公司生产的能全力，每500 ml溶液含蛋白质20 g、脂肪19 g、碳水化合物61.5 g、膳食纤维7.5 g、矿物质及各种维生素，提供500 kcal热量。EN液均通过在术中放置于胃空肠吻合口以下10～15 cm的鼻饲管滴入。能全力的剂量由少到多，术后第2天、第3天100 ml（滴速30～50 ml/h），术后第4天250 ml（滴速80～100 ml/h），第5天开始500～1 000 ml（滴速100～150 ml/h），持续到术后第9天，用输液泵均匀输入并逐渐过渡到半流质饮食和普食，研究A组、研究B组液体量、热量及氮量不足部分均由肠外途径补齐。

    1.5  四君子汤使用方法  对照组、研究A组均不应用四君子汤。研究B组应用的四君子汤（党参20 g、白术20 g、茯苓20 g、甘草10 g，购自上海康桥饮片有限公司）统一由龙华医院中药房浓煎至100 ml，四君子汤于术后第2天起通过在术中放置的鼻饲管滴入，术后通气排便拔除鼻饲管后改口服，持续使用至手术后第9天，100 ml/d，滴入速度控制同EN。

    1.6  测定指标

    1.6.1  T细胞亚群水平的检测  所有研究对象分别于手术前、手术后第1天和手术后第10天检测细胞免疫指标CD3+、CD4+和CD4+/CD8+水平。采用美国Becton-Dickinson公司的BD FACSCalibur流式细胞仪和TriTEST CD4 FITC/CD8 PE/CD3 PerCP三色荧光试剂检测。

    1.6.2  营养指标  所有研究对象分别于手术前1 d及手术后第1和第10天检测血清ALB、前白蛋白（prealbumin, PA）、TRF等指标，ALB采用日本HITACHI 7170全自动生化分析仪测定，PA、TRF的测定采用美国Beckman-Coulter公司的Beckman Coulter Immage全自动免疫分析仪及相关试剂。

    1.7  统计学方法  所有数据用x±s表示，同一时间段T细胞亚群水平和各营养指标的组间比较、同组中各时间段与术后第1天的组内比较使用SPSS 8.0版软件进行t检验。

    2  结  果

    2.1  T细胞亚群测定结果  3组患者CD3+、CD4+和CD4+/CD8+ 水平术后第1天均较术前显著降低（P<0.05），而后均有不同程度的回升。至术后第10天，研究A和B组CD3+、CD4+和CD4+/CD8+水平较对照组有不同程度提高，且研究B组较研究A组有明显的增高（P<0.05）。见表1。

    2.2  营养指标测定结果  3组患者术后ALB、PA、TRF等营养指标均较术前显著下降（P<0.05），而后均有不同程度的回升。至术后第10天，A、B两研究组较对照组有不同程度的提高，而研究B组ALB、TRF较研究A组明显增高（P<0.05）。见表2。表1  3组患者T细胞亚群水平变化情况（略）表2  3组患者营养指标情况（略）

    3  讨  论

    胃癌患者在围手术期常伴有营养不良和免疫功能低下，免疫功能低下可增加感染和肿瘤复发的危险性。因此，改善胃肠道肿瘤患者术后的营养状态和恢复机体的免疫功能极为重要。大量研究已经证实对术后病人行营养支持的有效性，而且术后早期肠内营养优于肠外营养，可调节机体的代谢和免疫功能，纠正手术创伤所致的免疫抑制，改善预后［3］。但有研究发现，常规的营养支持对于提高胃癌术后机体免疫力，纠正营养不良等方面的作用存在局限性［4］，这就有必要对常规的营养支持进行适当改进。近年来提出的“肠内免疫营养”，其目的是改善营养状况，调节免疫功能和炎症反应，减少术后并发症的发生［5］。因此，本研究在围手术期应用中药四君子汤辅助肠内营养支持对胃癌病人进行免疫营养支持，进一步改善和提高机体免疫功能及营养状况。

    祖国医学认为，脾胃为后天之本，脾气虚损、阴阳失衡、脏腑功能失调，导致胃癌的发生。胃癌术后正气损伤，气血虚损加重了脾失健运，传化失调导致免疫低下和营养不良。因此，胃癌患者手术后中医辨证多属以脾虚证为基础的虚实夹杂之证，当以扶正祛邪为治则。本研究所使用的宋《太平惠民和剂局方》中的四君子汤是益气健脾的经典方剂，方中党参补益中气，健脾和胃为君；白术温脾燥湿为臣；佐以茯苓甘淡渗湿健脾，苓术合用，健脾除湿之功更强；使以甘草养胃和中。全方共奏健脾和胃，益气养血之功效，具有荣卫气虚，脏腑怯弱之功效。医学研究认为，党参健脾益气作用较强，提高特异性和非特异性免疫功能最优；白术健脾益气作用较强，尤其能够明显升高血清总蛋白；茯苓有健脾益气作用，但无增加脾虚模型动物体质量的作用。有研究显示，四君子汤可以有效地提高脾虚证患者的免疫功能［6］。四君子汤还具有对脾虚证胃肠活动的双向调节作用和一定的抗肿瘤作用［1，7］。T细胞亚群水平分布能较直接地反映围手术期机体细胞免疫的状况，辅助细胞和抑制细胞两个细胞亚群的平衡是机体免疫功能稳定的基础，其中CD4+细胞是辅助性T细胞，能有效地促进机体免疫系统的抗肿瘤作用，CD8+细胞是抑制性T细胞，主要发挥免疫抑制作用，二者共同维持机体的免疫平衡。有学者［8，9］认为T辅助细胞与T抑制细胞之间的平衡是通过CD4+与CD8+细胞间的百分比来表现，CD4+/CD8+可作为衡量手术后患者免疫抑制程度的重要指标。由于手术应激、创伤进一步降低了机体的营养状态及细胞免疫功能，本研究3组患者血清ALB、PA、TRF和CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平手术后第1天均较术前显著降低，各营养指标及T细胞亚群水平随后有不同程度的回升，至术后第10天，术后应用肠内营养的两研究组较使用肠外营养支持的对照组有不同程度提高，显示肠内营养支持虽在纠正营养不良和提高机体的细胞免疫功能方面优于肠外营养，但标准的肠内营养制剂尚不能很好地达到促进机体免疫功能的作用［10］。而四君子汤辅助肠内营养的研究B组血清ALB、TRF和T细胞亚群水平均较单纯肠内营养的研究A组显著提高（P<0.05）。提示健脾益气中药四君子汤辅助肠内营养能进一步改善和增强胃癌术后机体的细胞免疫功能及营养状况。

    肠内营养是胃肠道肿瘤手术围手术期常用的营养支持方法之一，但标准的肠内营养制剂尚不能很好地达到促进机体免疫功能的作用。健脾益气中药四君子汤辅助的肠内营养能进一步改善和优化胃癌术后机体的细胞免疫功能及营养状况。

【】
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