十二指肠外瘘16例诊治分析
【关键词】 十二指肠 外瘘 诊治分析
十二指肠外瘘属高位、高流量瘘，70%～90%是医源性的。随着静脉营养、广谱抗生素以及生长抑素等的应用，特别是营养支持技术的改进，目前十二指肠外瘘的治愈率明显提高，病死率下降至20%左右[1]。本次研究对16例十二指肠外瘘病人进行个体化，效果满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 1999年3月至2008年12月诸暨市人民外科收住16例十二指肠外瘘病人，其中男性9例，女性7例;年龄31～86岁，平均(65.76±5.36)岁。十二指肠外瘘原因：十二指肠外伤5例(其中1例为刀刺伤，行单纯十二指肠修补术;另4例为十二指肠闭合性损伤，3例行单纯十二指肠修补术，1例行十二指肠空肠Roux-Y吻合术);胃大部切除术后残端瘘4例;胆总管十二指肠吻合口瘘2例;腹腔镜胆囊切除术误伤十二指肠2例;胆囊十二指肠内瘘修补术后1例;良性胆道狭窄行胆道探查术瘘1例;行逆行性胰胆管造影致十二指肠瘘1例，术后均放置腹腔引流管。肠外瘘发生于初次手术后3～12d，平均(7.65±3.68)d。全部病人均自腹腔引流管流出淡黄色胆汁样液体，测定引流液淀粉酶为5000～12500u/ml，平均(7600.50±255.45)u/ml，口服美蓝后自腹腔引流管流出，并进一步经泛影葡胺造影显示瘘道与十二指肠肠腔相通。24h瘘量>1000ml 7例，其余为500～1000ml。
1.2 个体化治疗原则与方法 本组16例病人因初次手术均放置了腹腔引流管，十二指肠外瘘发生时，引流管通畅，腹膜炎症不明显，故均给予持续有效低负压吸引、静脉营养、广谱抗生素以及生长抑素等非手术治疗。病人生命体征稳定后，即开始肠外与肠内营养治疗。早期以肠外营养为主，逐渐过渡到肠内营养。结合病人腹腔引流液的质与量的变化，维持好水、电解质、酸碱平衡。肠内营养从小剂量(20ml/h)开始，根据病人耐受情况，逐步增加，以营养泵(Folcare -800) 24h均匀输入。7例在X线透视下插管，先将猪尾巴导管(内置导丝)插至胃腔，注射泛影葡胺造影，明确瘘口及吻合口情况，将导丝插至相应位置(空肠上段)，然后将之置换为营养管;9例已在术中置入空肠造瘘或鼻空肠营养管。所有病人均作深静脉置管。肠外营养配方：①非蛋白热卡为25kcal·kg-1·d-1，其中糖脂比例为1∶1 ，予中长链脂肪乳;②氮量为0.25g·kg-1·d-1，非蛋白热卡：氮量= 100～150 ∶1。肠功能有部分恢复，置入营养管后，加用肠内营养并逐步替代肠外营养，采用短肽制剂，每100ml含蛋白质3.8g，脂肪3.4g，糖类13.8g，能量100kcal，渗透压250mosm/ L。本组病人均静脉微泵使用生长抑素(思他宁，瑞士雪兰诺药厂生产)。
2 结果
15例病人经营养支持治疗后瘘口自行闭合，痊愈出院。治愈时间从十二指肠外瘘诊断明确当天起，至无引流液流出日为止(确保引流管通畅，并且腹部B超未发现腹腔积液)，为21～65d，平均(42.50±9.72)d。1例并发多器官功能衰竭死亡。 病人营养支持治疗前后营养指标比较见表1。
由表1可见，病人在营养支持后10d，主要营养指标血红蛋白、血清白蛋白、前白蛋白、淋巴细胞绝对数均比营养支持前明显升高，差异有统计学意义(t分别=2.57、6.54、7.35、7.61，P均<0.05)。
3 讨论
3.1 肠内联合肠外营养的优点 早年因肠外瘘死亡的病人中，48%是死于营养不良，原因包括：消化液大量丢失(内含较多的营养物质和电解质);长时间禁食及肠外营养，可致病人出现医源性饥饿综合征，表现为肠蠕动减慢，肠黏膜萎缩，肠腔内分泌性免疫球蛋白A明显减少，引起肠道细菌和内毒素移位[2];手术创伤、腹膜炎或其它部位的感染，使病人处于应激状态，分解代谢亢进。十二指肠外瘘多为高流量瘘(本次研究7例在1000ml/d以上)，后果更为严重。因此，营养支持是十分重要的措施。肠内营养有极大的优越性，包括改善肠道屏障功能、促进肠蠕动、增加肝血流等。当前临床营养支持途径的原则是:“当肠道有功能，且能完全应用时，应用它[3]”。本次研究在实施术后肠内营养时，先选择等渗葡萄糖氯化钠溶液250ml，等渗葡萄糖氯化钠溶液有利于吸收，既为肠道提供营养素，又不加重肠道负担，减少腹胀、呕吐的发生率，从而使胃肠道功能逐渐恢复[4]。在早期，病人肠道功能未完全恢复，单纯肠内营养不能满足机体能量需求，需予肠外营养补充。此时肠内营养目的以保护肠屏障通道功能，减少肠道细菌移位为主，只要有正常量的1/5，即可起到上述作用。肠外与肠内营养相结合的方法，耐受性好，使营养液能充分利用，促进机体合成代谢，扭转负氮平衡，改善病人的营养状况，促进肠瘘的自愈[5]。
3.2 建立合适的肠内营养输入途径 为减少消化液分泌，预防营养液从瘘口溢出，十二指肠外瘘病人的营养液需输送至空肠上段，远离瘘口，为此建立合适的输入途径是关键。有报道[6]应用螺旋型胃管、胃镜下置管、经瘘口置入营养管或经T管插入营养管等方法，本次研究认为在肠道完整性未破坏或胃肠蠕动功能健全时，使用螺旋胃管较适宜，胃镜下置管因需胃腔充气，有扩张瘘口之忧。本次研究有7例病人在X线透视下，借助介入放射学技术置管，整个过程费时不多，对病人影响较小，同时又完成了造影。
3.3 十二指肠外瘘综合治疗 十二指肠外瘘为外科危重症，须作积极的综合治疗，包括水电介质平衡、感染控制、充分引流、生长抑素甚至生长激素的应用等，难自愈者尚须及早选择手术治疗。Garden等[7]报道术后十二肠外瘘经充分引流，控制感染，营养支持等非手术治疗，瘘口自愈率为92%。本次研究15例十二指肠外瘘病人经个体化治疗后瘘口自愈，效果明显。1例死亡，原因为引流不畅，腹腔大量积液、积脓，感染难控制，且高龄，终致多脏器功能衰竭。故在营养支持的同时应加强监测，及时作相应外科处理。此外，由于十二指肠外瘘的处理是一个复杂、持续、耗时长以及高费用的治疗过程，难免给病人及家属带来心理压力，因此注重心理治疗也是一项不容忽视的问题。
【】
1 秦新裕，雷勇. 十二指肠瘘的处理[J]. 临床外科杂志，2001,9(5):271-272.
2 黎介寿. 肠内营养-外科临床营养支持的的首选途径[J]. 实用外科杂志, 2003, 23(2): 67-68.
3 黎介寿. 对肠功能障碍的再认识[J]. 肠外与肠内营养,2008, 15(6): 321-322.
4 王建飞. 高龄胃癌全胃切除术后早期肠内营养的价值探讨[J]. 全科医学临床与, 2007, 5(3): 226-227.
5 Dardai E, Pirityi S, Nagy L. Parenteral and enteral nutrition and the enterocutaneous fistula treatment[J]. Acta Chir Hung,1991, 32(4): 305-318.
6 童智慧, 李维勤, 虞文魁, 等. 重症急性胰腺炎病人在X线及内镜辅助下放置鼻空肠管的比较[J]. 肠外与肠内营养,2007, 14(3): 153-156.
7 Garden OJ, Dyke EH, Carter DC. Surgical and nutritional management of postoperative duodenal fistulas[J]. Dig Dis Sci, 1988, 33(1): 30-35.
