彩色多普勒超声对正常眼压性青光眼血流动力学的研究
【摘要】 目的 研究正常眼压性青光眼视神经的血液供应状况。方法 用彩色多普勒超声检测正常眼压性青光眼和正常眼眼动脉、视网膜中央动脉和睫状后短动脉的收缩期峰值血流速度(PSV)、舒张末期血流速度(EDV)、阻力指数(RI)。结果 正常眼压性青光眼组中眼动脉(OA)、视网膜中央动脉(CRA)、睫状后短动脉(SPCA)的PSV、EDV较正常对照组减慢,差异具有统计学意义(t分别=2.83、4.57、2.94、3.17、6.69、5.22,P均< 0.05); OA、CRA、SPCA的RI较正常对照组增高,差异具有统计学意义(t分别=2.75、2.94、2.89，P均< 0.05)。结论 正常眼压性青光眼的视神经存在缺血因素，彩色多普勒超声对其早期诊断有重要价值。
【关键词】 超声检查; 彩色多普勒; 正常眼压性青光眼
Abstract Objective To investigate the blood supply of optic nerve in normal tension glaucoma (NTG).Methods For both groups of NTG and normal eyes, color Doppler flow image(CDFI) was used to observe the peak systolic velocity (PSV), end diastolic velocity (EDV), and resistivity index (RI) of ophthalmic artery (OA), central retinal artery (CRA), and short posterior ciliary artery(SPCA), respectively. Results Comparing to the normal group, the PSV, EDV of OA,CRA and SPCA of the NTG group were slower and the differences were statistically significant(t=2.83,4.57, 2.94,3.17, 6.69, 5.22, P< 0.05). The RI of OA, CRA, and SPCA increased in the NTG group which had statistical difference compared with the normal group(t=2.75,2.94,2.89，P< 0.05). Conclusions The optic nerve in normal tension glaucoma lacks blood supply. CDFI has high value in normal tension glaucoma's early diagnosis.
?眼Key words?演 ultrasonography; color Doppler flow image; normal tension glaucoma 正常眼压性青光眼(normal tension glaucoma ,NTG)的致病机制中，广大学者越来越关注血管因素的重要作用[1]，推测视盘缺血可能是青光眼性视神经病变的重要原因之一。本次研究应用彩色多普勒超声对供应视神经血流的眼动脉(ophthalmic artery, OA)、视网膜中央动脉(central retinal artery，CRA) 和睫状后短动脉(short posterior ciliary artery, SPCA)进行显示和定量血流检测, 探讨正常眼压性青光眼的血流动力学变化及其对视神经损害导致青光眼的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集2007年1月至2008年11月杭州市第一人民门诊就诊患者35例60眼，年龄17～70岁，平均(50.31±17.80)岁，其中男性19例30眼，女性16例30眼。所有检查对象均排除颅内、眼球内其他疾病，无明显屈光介质混浊。分以下两组：正常对照组15例30眼，年龄17～67岁，平均(53.65±11.33 )岁，其中男性8例16眼;女性7例14眼。入选条件：①眼底视乳头C/D≤0.5，无视网膜神经纤维层缺损; ②非接触眼压计测得眼压值≤21mmHg(1mmHg=0.133kPa); ③Humphrey视野计C-30-2检查视野正常;④房角镜检查证实房角开放; ⑤屈光不正球镜≤±3DS、柱镜≤±1.5DC; ⑥无青光眼家族史以及其他内眼及视神经疾患。正常眼压性青光眼组(NTG组)20例30眼，年龄26～70岁，平均(57.88±9.92 )岁，男性11例14眼;女性9例16眼。入选条件：①眼底视乳头C/D≥0.5，有视网膜神经纤维层缺损;②非接触眼压计测得24h昼夜眼压值≤21mmHg;③Humphrey视野计C-30-2检查具有青光眼性的视野改变;④房角镜检查证实房角开放; ⑤屈光不正球镜≤±3DS、柱镜≤±1.5DC; ⑥无大出血、休克、大手术等既往史，排除能引起视神经损害的脑内、副鼻窦及眼部其它部位的疾患。NTG组和正常对照组在年龄、性别构成、血压、24h眼压方面差异无统计学意义(P 均> 0.05)。
1.2 超声检查方法 采用GE公司生产的LOGIQ 9彩色多普勒超声诊断仪,线阵探头频率6.3～10.0 MHz，θ角<30°, 取样容积2mm。患者取仰卧位, 轻闭双眼, 探头置于眼睑表面测量, 每例均清晰显示OA、CRA、SPCA, 并获取3个搏动周期以上血流频谱, 测量收缩期速度(peak systolic velocity,PSV) 、舒张末期速度(end diastolic velocity, EDV)、血流阻力指数(resistance index, RI)。血管取样部位:OA 取样在视神经颞侧球后1.5～2 cm ,紧靠视神经低回声带外侧;CRA 取样在视盘表面中心与视神经暗区相交叉处后0.5～1 cm;球后视神经颞下方1～1.2 cm 处探及的红色血流段为SPCA 取样部位。所有操作由专人固定测定。
1.3 统计学方法 采用SPSS 13.0 统计软件包。计量资料以均数±标准差(■) 表示。两组间比较采用t检验。设P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
NTG组与正常对照组眼各支动脉的血流动力学参数比较见表1。
由表1可见，NTG组中OA、CRA、SPCA的PSV、EDV较正常对照组减慢,差异具有统计学意义(t分别=2.83、4.57、2.94、3.17、6.69、5.22,P均< 0.05); OA、CRA、SPCA的RI较正常对照组增高，差异具有统计学意义(t分别=2.75、2.94、2.89，P均< 0.05)。NTG组各支动脉血流参数中EDV下降尤为明显，在三支动脉中，以SPCA流速较正常对照组改变尤为显著。
3 讨论
NTG是指患者有典型的青光眼视野缺损及与之相关联的视盘改变，在未用任何降眼压药物的情况下，24h 眼压均不超过21mmHg，前房角结构正常而且完全开放，没有其它可能导致视盘及视神经受损的眼部及全身疾病史。NTG 致盲后不能复明，且随着人类寿命的延长和社会的老龄化，发病率越来越高，由于发病隐匿，发现时多有明显功能损害，因此其早期发现、早期很重要。
NTG致病机制未得到有效的证实，其中血管障碍学说日益受到重视，有学者认为当视神经的灌注压不足以供应视神经的血流时,则将产生视神经损害。而视神经血供自动调节障碍,亦可增加视乳头对压力所致的缺血的易感性[2]。眼球血液供应的主要血管是OA ,而视盘的血液主要是由OA 的分支CRA 和SPCA 提供的,因此OA、CRA 和SPCA 的血流参数能反映视神经乳头局部的血供状态[3]。有学者报道[4]用彩色多普勒超声对NTG的眼底血流动力学进行测定，发现眼动脉的血流阻力指数与视野损害成负相关，认为NTG的视神经损害与眼动脉的末梢循环抵抗有关。国内外研究[5，6]显示NTG患者CRA 的PSV 和EDV 均降低,CRA和OA的RI升高,得出正常眼压性青光眼患者的球后血流动力学较正常者降低。本次研究中NTG组OA、CRA、PCA的血流流速参数均较正常对照组明显减慢，与上述报道相一致。
CRA是眼动脉在眼眶内主要分支之一,从视神经乳头表面穿出,分为上、下两部供养视网膜内五层及视神经乳头表面的神经纤维层。它是视网膜神经节细胞唯一供养血管,该血管的循环状态必然直接影响着神经节细胞的生理功能,CRA 长期血供不足将导致视网膜神经节细胞的凋亡,引起视神经萎缩。CRA 血流动力学指标最敏感地显示了直接供应神经的血流变化[7]。有研究显示[8]正常眼压性青光眼的CRA收缩期峰值和舒张末期血流速度降低, CRA 阻力指数升高;Yamazaki等[9]报道,对有视野缺损的正常眼压型青光眼其CRA 的血流动力学指标上PSV 及EDV 较正常人有明显减低,并与渐进性加重的视野缺损呈正相关，均与本次研究相符。
SPCA也是眼动脉的重要分支之一，其鼻侧和颞侧两个主干, 在视神经周围穿过巩膜, 在脉络膜内层逐渐分支, 供应视网膜外层。由于睫状后短动脉供应脉络膜的血流量占整个视网膜血供的90%, 如果该血管血流速度减慢会使筛板区血液供应减少, 造成损伤。因此睫状后短动脉血流动力学改变似乎对低眼压性青光眼更有意义[10]。本次研究NTG组眼OA、CRA、SPCA三支动脉中以SPCA流速较正常对照组改变尤为显著，PSV、EDV值均明显下降，与上述报道相符。且研究表明在NTG早期诊断中，SPCA的血流动力学参数最敏感。
彩色多普勒超声作为一种非侵入性无创性检查手段与血管造影相比有很多优越性。它能多次重复, 对动脉血流的检查准确率可达95%～97% , 在青光眼早期,视乳头缺血早期,临床缺乏有效的检测手段时,它可清晰显示眼部血管结构,并对血流速度定量测定，具有以下特点:①无损伤性; ②操作方便; ③不受眼屈光介质的影响; ④ 结果准确、敏感、可重复; ⑤可以对眼血管血流速度和波形进行定量分析评价,能清楚显示眼血流图像[11]。PSV 反映了血管充盈和血流供应强度,EDV反映远端组织的血流灌注状态。RI能反映血管的血流阻力状态, RI的升高与末稍血管阻力的增加、血管直径的缩小有关[12]。本次研究结果显示,三支动脉的EDV均显著下降，而EDV下降是反映血流阻力增加的一个敏感指标,说明血管自身弹性恢复能力下降,不能保证在整个心动周期血管内一定量的血液供应,造成局部血液循环障碍,使神经组织的血液灌注不足,导致视神经乳头细胞损伤和典型的视野缺损[11]。因此,认为可将EDV 的降低作为早期诊断正常眼压型青光眼的指标之一。同时，本次研究还显示不仅OA 的RI高于正常对照组, 而且直接供应视神经的CRA、SPCA 的RI亦显著高于对照组，说明NTG的视神经乳头血管有效灌注压下降, 有缺血因素的存在; 这与缺血学说认为的视神经损害与眼内血流灌注压下降有关的观点相符合。
本次研究认为对于NTG的早期诊断，可与彩色多普勒超声血流测量结合进行，提示血管的缺血因素是否存在，指导疾病的诊断和,在降压的同时应注意使用改善微循环、营养神经的药物。
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