冬屏汤冬病夏治对COPD稳定期患者肺功能和生活质量的影响
作者：梁爱武 黄美杏 古立新 龙学明 韦海燕 冯原 顾国龙
【摘要】 目的：研究冬屏汤冬病夏治对慢性阻塞性肺疾病(COPD)稳定期患者肺功能及生活质量的影响。方法：将65例COPD患者随机分为冬病夏治组32例，西药治疗组33例,两组均接受COPD稳定期常规西药治疗，冬病夏治组每年夏至至秋分加用中药冬屏汤内服，连续治疗2年。治疗前后测定肺通气、残气、弥散功能，生活质量(QOL)评定，并纪录症状、体征评分。结果：冬病夏治组总有效率93.75%，西药治疗组总有效率69.70%，差异有显著性意义(P<0.05)。冬病夏治组治疗后肺通气功能各项指标、肺残气、残总比、弥散功能均比治疗前明显改善(P<0.05);西药治疗组FVC、FEV1治疗后较治疗前有明显改善(P<0.05)，TLC、RV较治疗前明显增多(P<0.01，P<0.05)，FEV1/FVC%、MMEF75/25、MVV、RV/TLC、TLCOSB、TLCO/VA则无明显改善(P>0.05)。冬病夏治组治疗后QOL总均分、日常生活能力、社会活动能力、抑郁症状和焦虑症状评分显著降低(P<0.01)，而且明显低于西药治疗组(P<0.01)。结论：冬屏汤冬病夏治能改善慢性阻塞性肺疾病稳定期患者的临床症状，延缓肺功能下降速度,显著改善患者的QOL。
【关键词】 COPO 稳定期 冬屏汤 冬病夏治 肺功能 生活质量
Abstract Objective:To investigate the influence of Dongpingtang with the method of winter disease being cured in summer' of TCM on pulmonary function and life of quality in patients with chronic obstructive pulmonary disease(COPD) in stable stage.Methods:A total of COPD 65 patients were randomized into western drug group(n=33) and Dongpingtang group(n=32).Both groups were treated with the same western drugs for COPD.The Dongpingtang group was taken additional Dongpingtang from the summer solstice to the autumnal equinox in a 2?year circle.Lung ventilation,residual volume and diffusion function before and after treatment were determined,quality of life was assessed,and scoring for symptoms and signs was evaluated.Results:The therapeutic efficiency of the Dongpingtang group was 93.75%,with a significant difference compared to 69.70% in the western drug group(P<0.05).The lung ventilation,residual volume and diffusion function was greatly improved after the treatment of Dongpingtang(P<0.05); in the western drug group,FVC and FEV1 was improved (P<0.05),TLC and RV was increased (P<0.01 and P<0.05),but FEV1/FVC%,MMEF75/25,MVV,RV/TLC,TLCOSB,TLCO/VA showed no improvement(P>0.05).After the Dongpingtang treatment,the mean score for quality of life,daily activities and social activities had been greatly improved in the patients; suppression and anxiety had been attenuated more compared to the western drug group (P<0.01).Conclusion:Using Dongpingtang with the TCM method winter disease being cured in summer' can improve the symptom and signs of COPD,suspend the decline of pulmonary function,and significantly increase the quality of life.
Key words chronic obstructive pulmonary disease stable stage Dongpingtang winter disease being cured in summer pulmonary function quality of life
慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆，并呈进行性[1]。本研究采用冬屏汤冬病夏治治疗COPO稳定期患者,取得了一定的疗效，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 选取2005年5月以前，我院门诊及住院部出院的COPD稳定期患者65例，随机分为冬病夏治组32例,男20例,女12例，平均年龄69.73岁,平均病程17.32年;Ⅰ级0例，Ⅱ级13例，Ⅲ级12例，Ⅳ级7例。西药治疗组33例,男22例,女11例，平均年龄70.69岁,平均病程17.02年;Ⅰ级0例，Ⅱ级15例，Ⅲ级12例，Ⅳ级6例。两组患者性别、年龄、病程、病情等基本相似,差异无显著性意义(P>0.05),具有可比性。
1.2 诊断标准 参照中华医学会呼吸病学会2002年制定“慢性阻塞性肺疾病诊治指南”[2]诊断标准：①有危险因素接触史，如吸烟，职业粉尘和化学物(蒸汽，刺激物和烟雾)的大量接触以及室内和户外的空气污染。②有慢性咳嗽、咳痰或呼吸困难症状，呼吸困难表现为渐进性(随时间而恶化)、持续性(每天有)、运动时或呼吸道感染时加重。③肺功能：使用支气管舒张剂后FEV1/FVC<70%。④COPD稳定期指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。
1.3 临床分级 根据慢性阻塞性肺疾病全球倡议—慢性阻塞性肺疾病诊治指南[2]及第6版《内》[3]，将COPD稳定期患者肺功能分为Ⅰ～Ⅳ级。Ⅰ级：轻度COPD，FEV1/FVC<70%，FEV1≥80%预计值，有或无慢性咳嗽、咳痰症状;Ⅱ级：中度COPD，FEV1/FVC<70%，50%≤FEV1<80%预计值，有或无慢性咳嗽、咳痰症状;Ⅲ级：重度COPD级，FEV1/FVC<70%，30%≤FEV1<50%预计值，有或无慢性咳嗽、咳痰症状;Ⅳ级：极重度COPD级，FEV1/FVC<70%，FEV1<30%预计值或FEV1<50%预计值，伴慢性呼吸衰竭。
1.4 纳入标准 符合COPD诊断标准且处于稳定期，并自愿接受临床观察者。
1.5 排除诊断 ①合并有结核、肿瘤等及其他肺部原发性疾病。②合并其他疾病，如心血管、泌尿、消化、造血、内分泌代谢系统等严重并发症。③合并有肝肾功能不全、神经系统、精神病患者。④对本药过敏者。⑤不符合纳入标准，未按规定用药，无法判断疗效或资料不全影响疗效或安全判断者。⑥不愿意接受临床观察者。⑦半年内常规使用免疫调节剂1个月以上者。
2 研究方法
2.1 治疗方法 两组均接受COPD稳定期常规西药治疗。每位患者均按要求填写临床观察表。西药治疗组根据慢性阻塞性肺疾病全球倡议—稳定期COPD的治疗方案[2]，Ⅰ级(轻度COPD)治疗：在活动后(如爬楼梯、洗澡、吃饭)气喘不能耐受时使用万托林气雾剂200μg/次,吸入,每天不超过3次。Ⅱ级(中度COPD)治疗：每天规律口服氨茶碱片0.1～0.2g，1天3次，或博利康尼片2.5mg，1天2次，视患者的疗效选择其中一种。活动后气喘不能耐受时使用万托林气雾剂200μg/次,吸入,1天不超过4次,必要时氧疗及口服祛痰剂。Ⅲ级(严重COPD)治疗：每天规律口服氨茶碱片0.1～0.2g，1天3次或博利康尼片2.5mg，1天3次，视患者的疗效选择其中一种。活动后气喘不能耐受时使用万托林气雾剂200μg/次,吸入,1天不超过6次,必要时氧疗及口服祛痰剂,有心衰时抗心力衰竭治疗。冬病夏治组在西药治疗基础上，加用中药冬屏汤内服，组方：冬虫夏草2g，黄芪12g，白术10g，防风8g。用法：将冬虫夏草研末，用玉屏风散煎剂冲服，1天1剂，分2次服，每年夏至开始，服至秋分结束，约3个月为1个疗程，连服2个疗程。
观察期间遇急性加重期均在原方案基础上予抗感染、祛痰、平喘等常规治疗。
2.2 观察指标与方法 两组治疗前、后观察以下指标：①临床症状、体征、胸部X线、血常规、心电图、肝肾功能检查。②治疗前后记录临床症状、体征计分病情程度(参照《中药新药临床研究指导原则》)[4]咳嗽0分：无;1分：轻度(间断咳嗽，不影响正常生活和工作);2分：中度(咳嗽较频，夜间也咳);3分：频咳，剧咳(影响工作和睡眠)。痰量0分：无;1分：少量(每天少于20ml);2分：少～中量(每天20～50ml);3分：中量(每天50～100ml);4分：大量(每天100ml以上)。气喘0分：上三层楼无气喘;1分：能在平地以正常同龄人速度行走，但在上楼和爬山坡时则不能。2分：不能在平地以正常同龄人速度行走，但可自行长距离慢走。3分：不能在平地行走超过100m。4分：稍动(如穿衣、梳头洗脸等)或安静状态即感气喘。胸闷0分：无;1分：偶尔;2分：有时;3分：经常。肺部干湿罗音:0分：无;1分：两肺底或肺野偶闻罗音;2分：两肺底或肺野散在罗音;3分：两肺底或肺野满布罗音。③肺功能观察指标：FEV1，FVC，FEV1/FVC，MMEF75/25，MMV，TLC，RV，RV/TLC，DLCO，DLCO/VA。肺功能指标采用德国JAEGER公司生产的MASTERSCREEN专业肺功能仪测量。④生存质量(QOL)评定：采用上海中山蔡映云教授设计的生活质量评分问卷[5],于每位患者治疗前后,由2名专职培训医生同步进行评定,取平均值。问卷分为4大类35个项目,第一大类为日常生活能力(简称F1),共13个项目;第二大类为社会活动能力(简称F2),共7个项目;第三大类为忧虑症状(简称F3),共8个项目;第四大类为焦虑症状(简称F4),共7个项目。每项按1～4级得分,高分值提示生存质量差,根据测试结果分别出各因子得分(即因子各项得分相加后除以项目数FS)和总平均分(即总分除以总项目数TMS)。⑤药物不良反应。
2.3 统计学方法 应用SPSS10.0统计软件，其中计量资料呈正态分布的采用t检验;非正态分布的用全距(中位数)表示,采用秩和检验;计数资料采用χ2检验,等级资料用Ridit分析,P<0.05为差异有统计学意义。
3 结果
3.1 疗效标准 综合疗效评定根据《中药新药临床研究指导原则》[4]拟定。临床控制:咳、痰、喘、胸闷症状及肺部罗音基本消失,治疗后积分值减少>80%，肺功能好转,生活完全能自理;显效:咳、痰、喘、胸闷症状及肺部罗音明显好转,治疗后积分值减少60%～80%，肺功能有改善,生活自理能力改善>2/3;有效:咳、痰、喘、胸闷症状好转,肺部罗音减轻,治疗后积分值减少40%～60%，肺功能无变化，生活自理能力改善>1/3;无效:咳、痰、喘、胸闷症状及肺部罗音无变化,治疗后积分值减少<40%,肺功能下降，生活自理能力下降。
3.2 结 果
3.2.1 临床疗效 冬病夏治组：临床控制8例，显效15例，有效7例，无效2例，总有效率93.75%。西药治疗组:临床控制5例，显效12例，有效6例，无效10例，总有效率69.70%。两组临床疗效比较，差异有显著性意义(P<0.05)。
3.2.2 两组治疗前后肺通气、残气、弥散功能变化 冬病夏治组治疗后肺通气功能各项指标、肺残气、残总比、弥散功能均比治疗前明显改善;西药治疗组FVC、FEV1治疗后较治疗前有明显改善，但TLC、RV较治疗前明显增多，FEV1/FVC%、MMEF75/25、MVV、RV/TLC、TLCOSB、TLCO/VA则无明显改善;冬病夏治组治疗后TLCOSB、TLCO/VA较西药治疗组有明显改善(P<0.05)，见表1、表2。表1 两组治疗前后肺通气功能比较与治疗前比较，*P﹤0.05表2 两组治疗前后肺残气、弥散功能比较* 与治疗前比较，*P﹤0.05,**P﹤0.01;与西药治疗组比较,△P﹤0.05
(表中数据除FEV1/FVC和RV/TLC为实测值之比外，其余为测定值占预计值百分比)3.2.3 两组治疗前后QOL变化 冬病夏治组治疗后各项评分均有显著降低,与治疗前比较，差异有统计学意义(P<0.01);西药治疗组各项评分有上升趋势,但与治疗前比较，差异无统计学意义(P>0.05)，两组治疗后各项评分差异有统计学意义(P<0.01)，见表3。表3 两组患者治疗前后QOL评分比较
4 讨 论
“冬病夏治”是以《内经·四气调神大论》“圣人春夏养阳，秋冬养阴，以从其根”为理论依据的一种治疗方法。冬季界与人体均阳气微弱，寒邪较盛，COPD患者由于久病，阳气亏虚，故易于发作。夏季，气候温暖，阳气亢盛，邪气微弱，补益身体正气，将外邪驱逐出体外，起到防微杜渐，未病先防作用。
COPD属中医“咳嗽”、“喘证”、“哮证”、“肺胀”等范畴，稳定期以咳嗽、咳痰、气喘、胸闷为主要表现。肺脾肾虚是本病稳定期的主要证型。久咳肺虚，子盗母气，肺虚及脾，脾主运化、主肌肉，脾虚运化失职，不能将水谷精微运输到全身，则肌肉失养而消瘦无力。韩云等[6]观察到COPD患者肺功能、呼吸肌力比正常对照组下降，其中脾气虚组比肺气虚组下降更明显。久病及肾，肾不纳气，咳喘日甚，终致呼吸肌疲劳，生活自理能力下降，社会活动减少，自卑与焦虑心里逐渐形成、恶化。
西医认为，呼吸肌是呼吸运动的动力泵，呼吸肌疲劳特别是膈肌的疲劳是COPD肺功能下降、呼吸衰竭的一个重要因素。呼吸肌疲劳明显先于呼吸功能衰竭，是COPD发生、乃至死亡的关键环节[7]，增强呼吸肌力是防治COPD肺功能下降、呼吸衰竭的重要环节。
本研究根据中医“冬病夏治”理论及COPD稳定期肺脾肾俱虚的特点，采用中药冬屏汤内服。冬屏汤通过培土生金和补益宗气，延缓和控制呼吸肌疲劳的发生和发展，提高患者生活质量及自信心。冬屏汤由名贵药材冬虫夏草与玉屏风散组成，冬虫夏草性味甘平，不燥不腻，益肺补肾，纳气平喘;黄芪、白术等健脾益气、培土生金，脾旺则能运化水谷精微到周身，肌肉得以濡养而健壮有力。健脾益气可以改善消化、吸收功能，提高代谢水平，改善呼吸肌结构和功能[8]。本组结果显示，冬病夏治组经2个疗程治疗后，临床症状、体征综合评分，生存质量评估均较西药治疗组有明显改善，用力肺活量(FVC)、第一秒用力肺活量(FEV1)、一秒率(FEV1/FVC%)、呼气中段流速(MMEF75/25)、最大分钟通气量(MVV)、残总比(RV/TLC)、一氧化碳弥散(TLCOSB、TLCO/VA)均有明显改善，特别是呼气中段流速(MMEF75/25)、最大分钟通气量(MVV)、残总比(RV/TLC)、一氧化碳弥散较西药治疗组有明显改善，由此较好地说明了冬病夏治、未病先防、健脾益气、培土生金、脾主肌肉理论的指导意义。
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1 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修订版).中华结核和呼吸杂志，2007,(30)1：8?17
2 中华医学会呼吸病分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南.中华结核和呼吸杂志，2002，25(8)：453?460
3 叶任高,陆再英.内.第6版.北京：人民卫生出版社，2004.61?62
4 郑筱萸.中药新药临床研究指导原则.北京:医药科技出版社,2002.54258
5 蔡映云,梁永杰,汪钟贤.慢性阻塞性肺疾病患者肺功能和生活质量的研究.中国康复医学杂志,1997,12(6):241?244
6 韩 云，许银姬，林 琳.慢性阻塞性肺病中肺气虚和脾气虚患者呼吸功能的差别.广州中医药大学学报，2002，19(3)：177?178
7 洪广祥.论呼吸肌疲劳、营养障碍与慢性阻塞性肺疾病.中医药通报，2006,5(2):4?6
8 何权瀛.从中医脾虚角度探讨呼吸肌疲劳的发病和治疗.中国中西医结合杂志，1990，6(6)：364?365
