黄体剥除预防持续性异位妊娠临床分析

来源:岁月联盟 作者:许群 时间:2010-07-13

【摘要】  目的:观察对比黄体剥除术与甲氨喋呤(methotrexate,MTX)辅助防治输卵管妊娠腹腔镜保守性手术后持续性异位妊娠(persistent ectopic pregnancy,PEP)的疗效。 方法:有生育要求的异位妊娠患者共86例,随机分成观察组44例,对照组42例。观察组腹腔镜下行胚胎清除术同时行黄体剥除术,对照组胚胎清除后局部注射甲氨碟呤20mg,未行黄体剥除。两组患者均于术前及术后24小时、72小时、7天、12天检测血β?hCG值,并观察其毒副反应。 结果:观察组发生PEP1例(2.27%),对照组2例(4.76%),差异无显著性意义(χ2=0.395,P>0.05);两组术后24小时血β?hCG值较术前明显下降(P<0.01),但两组间差异无显著性意义(P>0.05);术后72小时、7天血β?hCG值两组间差异无显著性意义(P>0.05),但12天两组间比较差异有非常显著性意义,对照组明显高于观察组(P<0.01);且对照组毒副反应明显多于观察组。结论:黄体剥除术防治PEP的疗效与MTX相同,但黄体剥除术副作用小。

【关键词】  持续性异位妊娠 黄体剥除 腹腔镜保守性手术 甲氨喋呤

  Abstract Objective:To compare the therapeutic efficacy of enucleation of corpus luteum to methotrexate adjuvant therapy on preventing persistent ectopic pregnancy(PEP) after laparoscopic conservative operation for tubal pregnancy.Methods:Eight?six patients with ectopic pregnancy who were eager to have a baby were randomly divided to observation group (n=44) and control group (n=42).Combined with laparoscopic removal of embryo,enucleation of corpus luteum was performed in the observation group and methotrexate of 20 mg was injected in the control group. The level of β?hCG was measured before operation and on day 1,3,7 and 12 after operation,and adverse events were observed.Results:The observation group had one (2.27%) case of PEP and the control group had 2 (4.76%) cases,with no significant difference (χ2=0.395,P>0.05).The level of β?hCG on the postoperative day 1 was decreased in both groups compared to that before operation (P<0.01),but no significant difference between the two groups (P>0.05); no difference was noted in the level of β?hCG on the postoperative day 3 and 7 between the two groups (P>0.05); On day 12,it was markedly higher in the control group than that in the observation group(P<0.01).The control group observed more adverse events.Conclusion:The therapeutic efficacy of enucleation of corpus luteum equals to MTX with less adverse effect.

  Key words persistent ectopic pregnancy enucleation of corpus luteum laparoscopic conservative operation methotrexate

  随着异位妊娠的诊断技术的不断提高,异位妊娠保守性手术日益增多。腹腔镜手术作为输卵管妊娠安全、有效的方法已被广泛接受[1],但也导致手术并发症即持续性异位妊娠(PEP)增多。如何及时预防及诊断持续性异位妊娠成为临床研究的重点。笔者采取腹腔镜手术加妊娠黄体剥除预防持续性异位妊娠,取得较好的疗效,现报道如下。

  1 临床资料

  2007年1月~2007年12月,我院对有生育要求的异位妊娠86例行腹腔镜保守性手术。年龄19~32岁,平均25.1岁。均依据病史、体征、血β?hCG测定和盆腔或阴道B超检查确诊,并经术后病理检查证实。其中输卵管壶腹部妊娠57例,峡部妊娠20例,伞部妊娠8例,间质部妊娠1例。86例随机分为观察组44例,对照组42例。两组患者年龄、孕次、产次、阴道流血、包块大小均具可比性,见表1。

  2 治疗方法

  气管插管全身麻醉,于脐轮下缘作1cm的观察孔,左、右下腹麦氏点附近作0.5cm的操作孔,分别置钳、剪、电刀或超声刀等。明确病变部位和类型表1 两组患者基本情况比较后,决定保守性手术的方式。观察组清除胚胎后同时剥除黄体,对照组术中用MTX 20mg经0.9%氯化钠液2ml稀释后注入患侧输卵管近端残腔。

  两组患者均于术前、术后24小时、72小时、7天、12天测血β?hCG值,并密切观察腹痛、阴道流血、血压及脉搏变化。以后每3天测1次,直至正常。如血β?hCG值不降或降后再升,考虑为持续性异位妊娠。

  统计学方法:应用Excel统计程序处理。数据以(±s)表示,计量资料采用t检验。

  3 结 果

  3.1 两组PEP发生率 观察组44例中发生PEP 1例,发生率2.27%;对照组42例中发生PEP 2例,发生率4.76%。两组PEP发生率差异无显著性意义(χ2=0.395,P>0.05)。3例PEP患者于停经40~45天接受,术前B超检查发现有原始心管搏动,包块直径均<3cm,血β?hCG值术前均>5000 U/L,术后均缓慢下降。

  3.2 两组血β?hCG值变化情况 术后24小时两组血β?hCG值均明显下降,与术前比较差异有非常显著性(P<0.01),但两组之间差异无显著性(P>0.05);术后72小时、7天血β?hCG值两组之间差异无显著性(均P>0.05),但12天两组间差异有非常显著性意义(t=3.364,P<0.01)。观察组术后12天仅1例血β?hCG值为33.68U/L,在采用期待疗法至术后25天才恢复正常;对照组有2例血β?hCG值未降至正常,高者达128.35U/L,经加用MTX 20mg肌肉注射,每天1次,共5天,分别于35天、45天后恢复正常,见表2。表2 两组治疗前后血β?hCG值比较

  与术前比较**P<0.01;与对照组比较,△△P<0.01

  3.3 不良反应 观察组未出现不良反应。对照组出现胃肠道反应3例,肝功能轻度损伤1例,口腔溃疡1例,轻度骨髓抑制(WBC 3.1×109/L)1例,均行对症治疗即恢复正常。

  4 讨 论

  PEP发生的原因与滋养细胞浸润输卵管的深度有关,输卵管妊娠时囊胚在输卵管内着床,由于输卵管内蜕膜发育不良,没有类似子宫内膜基底层的限制,肌层薄弱,血供远不如子宫内膜丰富。致滋养层细胞向肌层浸润性生长,持续生长可达浆膜下,一旦破裂则为输卵管妊娠。而PEP时存活的滋养层细胞大部分位于输卵管腔之外,肌层和浆肌层之间。滋养层细胞的浸润性生长主要局限在输卵管肌层。保守性手术仅取出管腔内妊娠组织,保留了患侧输卵管,却无法彻底清除浸润至管壁肌层的滋养细胞,若无其他治疗措施,输卵管肌层或浆肌层的滋养细胞持续生长而致PEP[2] 。

  PEP的临床表现为异位妊娠手术后再次出现腹痛、腹腔内继续出血、盆腔包块、术后血β?hCG持续升高或下降停滞。其可发生在术后较早或较晚阶段,一般发生在术后1~4周。Lundorff等[3]认为,术前血β?hCG水平超过3 000U/L者,术后易发生PEP,建议术后应严密监测血β?hCG水平,Poppe WA等[4]报道,输卵管妊娠保守性手术,术后3天血β?hCG水平下降>55.0%,无1例发生PEP,若下降<55.0%,则发生PEP可能性增加。

  妊娠早期及异位妊娠患者体内的孕酮主要由黄体产生。受孕后的黄体因绒毛膜促性腺激素刺激继续生长为妊娠黄体,是产生雌孕激素的主要组织,对维持早孕起主要作用。术中剥除黄体,消除了产生孕酮的主要来源,体内孕酮迅速降低,手术后残留在体内的滋养细胞失去妊娠黄体分泌激素的支持而凋亡,从而有效防止持续性异位妊娠的发生。

  甲氨喋呤(MTX)可以抑制残留滋养叶细胞DNA、RNA与蛋白质的合成,抑制滋养细胞增生,破坏绒毛膜,使胚胎组织坏死、脱落,曾广泛用于异位妊娠的保守治疗,疗效肯定。但MTX有胃肠道反应、口腔溃疡、血白细胞计数下降、肝肾功能损害等不良反应。持续性异位妊娠的治疗有再次行腹腔镜手术或开腹手术,但再次手术对患者的创伤及打击均较大。本研究表明,异位妊娠保守性手术后同时行妊娠黄体剔除术PEP的发生率为2.27%,与胡振兴等[5]研究的1.89%相近;而应用MTX的PEP发生率为4.76%。两者差异无显著性意义,说明两种方法均可以用于预防PEP的发生。但妊娠黄体剔除术无MTX的毒副反应,值得临床推广。

【】
    1 Promecene PA.Laparoscopy in gynecologic emergencies.Semin Laparosc Surg,2002,9(1):64?75

  2 关 铮.微创妇.北京:人民军医出版社,2004.417

  3 Lundorff P,Halin M,Sjoblom P,et al.Persistent trophoblast after conservative treatment of rubal pregnancy: prediction and detection.Obstet Gyneco,1991,77(2): 129?133

  4 PoppeWA,Vanden BN.Postoperative day 3 serum human chorionic gonadotropin decline as a predictor of persistent ectopic pregnancy after linear salpingotomy.Eur J Obstet Gy?necol Reprod Blot,2001,99(2): 249?52

  5 胡振兴,林 萍,乔 杰.预防性应用MTX在腹腔镜保守性治疗异位妊娠中的作用探讨.妇产科临床杂志,2004,5(3):173?176