病人报告的临床结局研究与实际应用

                    作者：张艳宏, 刘保延, 何丽云, 訾明杰

【摘要】  从“患者报告的资料”角度评估临床疗效越来越受到重视。本文从病人报告的临床结局的概念出发，论述了目前国外关于病人报告的临床结局研究成果，并以中风痉挛性瘫痪为例，探讨如何从中风痉挛性瘫痪患者报告的临床结局角度进行临床疗效评价。

【关键词】  病人结局评价; 中风; 偏瘫; 评价研究

    Abstract: Clinical evaluation proceedings from patient?reported outcomes (PRO) are being concerned increasingly. Based on the concept of PRO, the report discusses the findings in the research recently made at home and abroad. PRO from apoplexy patients with spastic paralysis was taken as an example in the exploration of how to evaluate the curative effects in clinical practice on the basis of PRO.

    Keywords: patient outcome assessment; stroke; hemiplegia; evaluation studies

    病人报告的临床结局（patient?reported outcomes, PRO）是从病人的角度获取临床资料，是病人健康状态的具体反映，在临床评价体系中起重要作用。近年来，随着医学模式的改变，在临床疗效评估方面，除以往医学研究中一直重视的临床医务人员报告资料和生物学报告资料外，人们越来越重视病人报告的资料在疾病诊疗及疗效评价过程中的作用。病人报告的临床资料已成为临床疗效评价关注的焦点。

    1  什么是PRO

    PRO即通过访谈、自评问卷或其他数据捕捉工具如有关病人日常生活、健康状态和措施等方面的日志，得到的直接来自病人报告的相关资料［1］。PRO以心理论和方法为基础，以可靠、正确以及能得到认同的经验为支撑，是评估临床结局变化的手段，可以用于评估患者的主观感受、自觉症状以及与治疗措施的选择密切相关的患者满意度。PRO概念的内涵表现在以下4个方面［2］。

    1.1  疾病活动的独特迹象  绝大多数非器质性疾病如神经官能症、抑郁症、更年期综合征和失眠等，实验室检查指标可能出现阴性结果，而此时患者提供的自觉症状是诊断这些疾病的唯一证据。此外，临床一些发作性疾病如哮喘、牛皮癣、过敏性皮炎和关节炎等，患者提供的症状性信息可以作为判断疾病发作的主要证据。事实上，患者的主观感受和实验室指标在疾病诊断方面互为补充。

    1.2  从本质上评估疗效  在药品临床试验中，对于只能通过患者的自觉症状进行诊断的疾病，如果用于临床试验的药物对患者的自觉症状有改善，并保证治疗安全，那么患者的感受即PRO可以作为评估药物治疗效果的终点指标。

    1.3  用于最佳治疗方案的评价与选择  PRO可以提供治疗疾病的额外信息，反映患者的综合健康状况，更重要的是可用于药物疗效和治疗方案的评价与选择。

    1.4  解释临床结果  PRO以病人的利益为出发点，可以解释生理指标的变化对患者健康状况的影响。在肿瘤、呼吸系统、心血管系统以及胃肠道疾病中，有关组织如美国当代眼科学会（American Society on Contemporary Ophthalmology, ASCO）和情报库系统（Information Bank System, IBS），都已经用PRO来指导临床治疗，成为治疗决策的主要因素。

    2  PRO研究进展

    只有研究者对病人的观察结论得到病人认可的研究才有价值。美国替代医学研究中心（National Center for Complementary and Alternative Medicine, NCCAM）的前身替代医学办公室（Office of Alternative Medicine, OAM）强调“疗效必须用人们认可的终点指标来加以证实”［3］。既往医学研究对病人的临床观察结论主要由医生或研究人员得出，并已经形成较为科学的手段，但这种方式缺少关于病人主观感受的高质量数据。PRO所得到的资料主要由观察者通过访谈对患者表达的主观感受进行转述，然而这种访谈结果并没有应用到他们对患者观察的科研中，科研观察仍是依靠他们自己的主观判断。事实上，通过PRO评估得到的数据都要经历筛选、研究、确认、测量、报告几个步骤，因此，PRO是概念、测量及应用相结合的一种手段。

    用量表的方法作为评价患者报告的临床结局指标的工具，已被国际医学专家接受并得到广泛应用。2006年2月美国食品药品监督管理局（Food and Drug Administration, FDA）发布了一篇关于PRO研究应用于临床药物研制和疗效评价的指南草案［1］，对PRO量表的研制和评价有具体说明。目前国际上对PRO量表的研究越来越多，为选择最合适的PRO量表指导临床研究，国际研究者已建立了病人报告的临床结局和生存质量量表数据库（Patient?Reported Outcome and Quality of Life Instruments Database, PROQOLID），为那些以PRO和生存质量量表为基础从事健康评估的研究者提供了较广泛和独特的信息来源，目前该数据库已包含470多个PRO量表［4］。

    3  PRO量表的应用

    目前许多疾病的治愈率很低，多数患者长期遭受疾病的困扰，因此减轻痛苦，活得更好是患者普遍追求的治疗结局。在临床研究中，研究者渐渐意识到应注重评价患者最期望改善的自觉症状以及这些症状对患者日常生活的影响，使其作为选择治疗手段的一种工具。PRO量表作为一种正规化、结构化的访谈技术，可以使测量误差达到最小，确保测量的一致性。它以“人”为中心，重视患者的主观感受，通常以自评量表的形式出现，这种自评形式没有医生的干预，往往比临床医生访谈或打分等方法更可取。没有第三方的干扰，可直接获得病人对治疗效果的反应，不会受到调查者变异性的影响，比医生报告的临床测量更可靠。

    下面以中风痉挛性瘫痪为例，介绍PRO量表的实际应用。

    3.1  研究目的与意义  通过调研，系统回顾了目前国内外关于中风痉挛性瘫痪的相关评定工具如改良Barthel指数（Modified Barthel Index, MBI）、功能独立性量表（Functional Independence Measure, FIM）、生存质量指数（Quality of Life Index, QLI）、欧洲生存质量调查表（Europe Quality of Life, EuroQOL）、疾病影响问卷（Sickness Impact Profile, SIP）、Nottingham健康问卷（Nottingham Health Profile, NHP）和健康测量量表SF?36（Medical Outcomes Study 36?Item Short?Form Health Survey, MOS SF?36）等。虽然医学对中风病的特点、治疗和评价积累了相当丰富的经验，但是从测量角度看，主要存在下列问题。

    3.1.1  跨文化的问题  这些量表都是从国外引进的修订量表，一些物理测量方法可以通用，但是有些关于日常生活和社会生活方面的问题，从语言思维、价值观到文化生活习俗都有差异。西方有些量表以该文化背景下生活的个体为依据，与文化中所看重的价值、信念和行为特征有区别。比如，我国大多数脑血管病患者一般会更关注自理能力和日常生活，而对于社会交往的关注很少。因此，用西方的一些生存质量量表来测量我国的中风病患者的某些特性，很难测出他们真实的自我感受。

    3.1.2  测量对象的适用性问题  目前这些量表或针对肢体痉挛的测评，或针对中风患者残障功能的评定，并没有针对中风后痉挛性瘫痪患者的专门量表。

    3.1.3  测量主体的问题  以往测量工具主体均为临床医师或康复医师，缺少患者的自我评定。中风痉挛性瘫痪患者肢体功能恢复是一个漫长过程，神经生理及生物力学等客观指标在疗效评定方面虽然重要，但患者自觉感受到的病情变化同样重要。如肢体的痉挛状态通过神经生理或生物力学测定表明有所改善，但这种改善可能与痉挛患者自觉症状及其日常生活能力不一定相关。

    中风痉挛性瘫痪患者的特点是既存在肢体痉挛，又伴有由痉挛引发的各种社会活动障碍和心理情绪的变化，因此，评定中风痉挛性瘫痪应从症状、心理、社会等多角度综合评定。所以编制适合中风痉挛性瘫痪患者这一特殊群体的基于病人报告的临床结局测量工具具有重要意义。

    3.2  研究思路与方法  我们参照美国FDA于2006年发布的PRO研究应用于临床药物研制和疗效评价的指南草案［1］，明确了“临床结局”的概念，从躯体症状、心理感受和社会交往三方面观察中风痉挛性瘫痪患者的健康状况，既反映患者肢体痉挛的特点，又反映由痉挛引发的患者心理特征和社会功能障碍。然后社会研究方法学，按照量表设计技术，对中风痉挛性瘫痪患者报告的临床结局进行概念规范化及可操作化处理，通过查阅、专家咨询和开放式访谈等方式，广泛积累中风痉挛性瘫痪患者最痛苦和最希望改善的内容，制定条目池，初步建立量表的理论框架，为形成“基于中风痉挛性瘫痪患者报告的临床结局评价量表”奠定基础。见图1。

    图1  量表的理论框架

    中风痉挛性瘫痪是一种慢性疾病，需要终身的才能慢慢康复，临床理化客观指标不敏感，而在终点指标或重大事件发生之前，患者的自我感受、照顾者的感受以及学指标对干预措施作用的评价就显得尤为重要，PRO量表正是在注重患病的“人”的感受的前提下建立临床评价的一种方法。本研究的实施过程和具体结果将另有文章发表。

    4  PRO测量研究的意义

    目前，绝大多数慢性疾病如癌症对患者生存质量的影响是因为相关的疼痛、疲乏和情绪改变等。然而，这些症状不能用现有的测量方法进行客观评价，如何对这些临床重要症状和结局进行量化是非常紧迫的需求。PRO量表是一种敏感、有效的测量工具，可以使这些患者最痛苦和最希望改善的症状标准化［5］。可以说，PRO测量是一种新技术，是提高临床结局评价的途径之一。

    PRO的应用越来越广泛，人们已经看到了PRO在临床和科研中的价值。

    4.1  医生获得更全面的诊疗信息  选择临床治疗手段时，病人的参与和意见日益增多，病人的意见不单纯以临床结果为基础，而是自身状态综合性和全面性的反映，由此可以获得更全面的诊疗信息以指导临床。

    4.2  病人洞察治疗的风险和利益  PRO赋予患者权利，越来越多的患者参与治疗决策，患者有权选择和裁减个人治疗手段。临床医生通过PRO让病人根据功效、副作用和耐受性选择治疗手段，为医生和病人提供价格最低的治疗底线。

    4.3  社会获得额外价值  某些慢性疾病，医疗可以缓解病情，延长患者寿命，但这同时也加重了照顾者和社会的负担，因此我们意识到病情改善的同时，也应了解这种改善带来的一些影响。

    5  结  语

    PRO对于临床研究有重要价值。借鉴国外PRO研究模式，探讨PRO量表应用于中医药研究的可行性和可操作性，已成为目前中医临床疗效评价不可缺少的一项重要研究内容。

【参考文献】
  1 U.S. Department of Health and Human Services FDA Center for Drug Evaluation and Research, U.S. Department of Health and Human Services FDA Center for Biologics Evaluation and Research, U.S. Department of Health and Human Services FDA Center for Devices and Radiological Health. Guidance for industry: patient?reported outcome measures: use in medical product development to support labeling claims: draft guidance. Health Qual Life Outcomes. 2006; 4: 79.

2 Patient Reported Outcomes Harmonization Group. Harmonizing patient reported outcomes issues used in drug development and evaluation［2008?05?01］. http://www.eriqa?project.com/pro?harmo/home.html.

3 Levin JS, Glass TA, Kushi LH, et al. Quantitative methods in research on complementary and alternative medicine. A methodological manifesto. NIH Office of Alternative Medicine. Med Care. 1997; 35(11): 1079?1094.

4 Emery MP, Perrier LL, Acquadro C. Patient?reported outcome and quality of life instruments database (PROQOLID): frequently asked questions. Health Qual Life Outcomes. 2005; 3: 12.

5 Lee P. Dear eDiary — more reliable, and less costly, electronic patient diaries are gaining favor. Pharm Exec. 2005; (6): 20?23.