不同剂量瑞芬太尼复合七氟醚诱导用于小儿无肌松药气管插管的研究
作者：金啸 严海雅 谢红 周春波
【摘要】 目的 探求瑞芬太尼复合七氟醚诱导用于小儿无肌松药气管插管的剂量－效应关系。方法 45例行择期手术的全麻患儿，按不同剂量瑞芬太尼随机均分4组：R1组2.0μg/kg，R2组2.5μg/kg，R3组3.0μg/kg。诱导使用8％七氟醚半紧闭吸入，待患儿入睡后开放静脉，维持2.5％七氟醚吸入15min 后分别静脉注射3个不同剂量的瑞芬太尼辅助气管插管。分别于麻醉诱导前（T0）、气管插管前即刻(T1)、插管后1min(T2)、3min(T3)记录平均动脉压（MAP）、心率（HR），并对插管条件进行评估。结果 R1组气管插管条件满意率低于R2、R3组(χ2=6.71，P<0.05)，但R2、R3组差异无统计学意义(χ2=0.24，P>0.05)；与T0时比较，各组患儿在T1时HR、MAP均明显下降(F分别=7.56、6.35，P均<0.05)，R1组在T2、T3时HR、MAP较T1明显升高(F分别=13.34、11.75，P均<0.05)，且与R2、R3组比较，差异均有统计学意义(F分别＝8.59、7.81，P均<0.05)，但R2、R3组在T2、T3时HR、MAP与T1比较，差异均无统计学意义(F分别＝3.65、4.12，P均>0.05)。结论 瑞芬太尼2.5～3.0μg/kg复合2.5%七氟醚用于小儿无肌松药气管插管时，可提供满意的气管插管条件和稳定的血流动力学。
【关键词】 瑞芬太尼 七氟醚 插管法 气管内 儿童
Ａｂｓｔｒａｃｔ Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ To study the dose-effect of remifentanil for tracheal intubation in children anesthetized with 2.5% sevoflurane inhalation without relalants. Methods Forty-five pediatric patients were assigned into three groups with different doses of remifentanil: group R1(remifentanil 2.0μg·kg-1)，group R2(remifentanil 2.5μg/kg)，group R3(remifentanil 3.0μg/kg)．Anesthsia was induced by sevoflurane inhalation at 8vol%．When the patients lost consciousness，maintained by 2.5% sevoflurane inhalation for 15min，anesthesia were followed by remifentanil 2.0，2.5，3.0μg/kg，respectively． MAP and HR were recorded before induction，before intubation，and at 1 and 3 min after intubation．Intubation conditions was evaluated． Results The satisfactory degree of intubation conditions in group R1 was significantly lower compared to that in group R2 and R3(χ2=6.71，P<0.05)，but there was no siginifacant difference between group R2 and group R3 (χ2=0.24，P>0.05)．There was a significant reduction in MAP and HR before intubation compared to those before induction in all groups(F= 7.56, 6.35，P<0.05)．Tracheal intubation was associated with an increase in MAP and HR in group R1(F =13.34, 11.75，P<0.05)，and there was more increase in group R1 than that in group R2 and R3(F=8.59, 7.81，P<0.05)．There was no significant difference in MAP and HR at 1 and 3 min after intubation compared to those before intubation in group R2 and R3(F = 3.65, 4.12，P>0.05)． Conclusions 2.5~3.0μg/kg remifentanil with 2.5% sevoflurane without relaxants can provide clinically acceptable tracheal intubating conditions and stable hemodynamic．
Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ remifentanil; sevoflurane; intubation; intratracheal; children
肌松药作为全身麻醉中最常用的辅助药物之一，可提供良好的气管插管和手术条件，但是麻醉后肌松残留并不少见，是造成手术后病人苏醒时间延长，甚至发生并发症和意外的主要原因之一，尤其是小儿，更容易发生呼吸功能不全和缺氧。瑞芬太尼为新型超短效阿片μ受体激动剂，具有起效迅速，消除快。本次研究为前瞻性、随机、双盲研究，旨在通过比较不同剂量瑞芬太尼复合七氟醚诱导用于小儿无肌松药气管插管的效果，探讨两种药物复合用于无肌松药气管插管时瑞芬太尼的适宜剂量。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2006年5月至2007年11月宁波市妇女儿童收治择期在全麻气管插管下行短小手术的小儿45例，美国麻醉学会(American statistical association ，ASA)Ⅰ~Ⅱ级，其中男性32例，女性13例；年龄24～60月，平均（45.57±17.43）月。术前评估无气管插管困难，小儿的家长均知情同意。手术类型包括小儿扁桃体和增殖体切除术 、腹腔镜下腹股沟斜疝疝囊高位结扎术、甲状舌骨囊肿切除术。应用随机数表进行随机分组，分为R1、R2、R3组，每组15例。R1组年龄(43.34±20.31)月、体重(16.23±5.20)kg、男/女比11/4；R2组年龄(45.75±21.51)月、体重(14.23±5.67)kg、男/女比10/5； R3组年龄(47.76±20.31)月、体重(17.27±6.17)kg、男/女比11/4，三组患儿的一般资料差异均无统计学意义(P均>0.05)。三组瑞芬太尼的剂量分别为2.0、2.5、3.0μg/kg。
1.2 麻醉方法
术前常规禁食8h，禁饮4h。麻醉前30min肌注咪达唑仑0.1mg/kg，阿托品0.015mg/kg。人室后持续监测无创动脉血压（Non-invasive bloopd pressure , NIBP）、心电图（electrocardiogram, ECG）、心率（heart rate, HR）、脉搏血氧饱和度（oxygen saturation,SpO2），呼气末二氧化碳（end-tidal carbon dioxide pressure, PETCO2）吸入氧和七氟醚浓度。麻醉诱导时采用8%的七氟醚半紧闭吸入，新鲜气流量3L/min。当患儿入睡后开放前臂外周静脉，15min内输入乳酸钠林格氏液10ml/kg，之后以8ml·kg-1·h-1速度持续输注。开放静脉后维持七氟醚呼气末浓度2.5％ 15min后，每例患儿随机选用3种瑞芬太尼剂量中的一种辅助气管插管，均以0.9％氯化钠注射液稀释到10ml，60s以上手推静注。90s后气管插管，均由同一个熟练掌握插管技术的麻醉医师操作，并要求在30s内一次完成。插管条件根据以优良临床研究规范标准为基础的评分系统进行分级见表1[1]。所有项目均为1分，则插管条件优秀；所有项目评分≤2分为良好；若任何一项评分≥3分，则插管条件不满意；评分1～2分为临床可接受的插管条件。插管条件不满意时，继续以氧气进行面罩通气，给予静脉注射阿曲库胺0.5 mg/kg进行第2次气管插管。
1.3 观察指标
监测所有患者麻醉诱导期的HR、平均动脉压（mean arterial pressure，MAP），记录麻醉诱导前（T0）（入室时连续2min测量的均值）、气管插管前即刻(T1)、插管后1min (T2)、3min (T3)时的MAP、HR。由同一名对用药剂量不知情的麻醉医生对胸壁僵硬情况和插管条件进行评估。
1.4 统计学方法
采用SPSS 13.0统计软件分析。计量资料以均数±标准差（x±s）表示。血流动力学的分析组内比较采用双因素方差分析；组间比较采用单因素方差分析；插管条件的满意率比较采用χ2检验。设P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 3组患儿插管前后各时点HR、MAP监测值比较见表2。
由表2可见，麻醉诱导前各组HR和MAP比较，差异均无统计学意义(F分别＝2.15、3.37，P均>0.05)。与麻醉诱导前比较，气管插管前即刻各组HR和MAP下降(F分别＝7.56、6.35，P均<0.05)。R1组气管插管后1、3 min HR和MAP较气管插管前即刻明显升高(F分别＝13.34、11.75，P均<0.05)，且与R2、R3组比较，差异均有统计学意义(F分别＝8.59、7.81，P均<0.05)，R2、R3组气管插管后1、3min HR和MAP与气管插管前即刻比较，差异均无统计学意义(F分别＝3.65、4.12，P均>0.05)。
2.2 3组患儿插管条件的满意率比较
所有患儿气管插管均成功，插管条件满意率分别为：R1组46.67%(7/15)、R2组80.00%(12/15)、R3组86.67%(13/15)，R1组气管插管条件满意率低于R2、R3组，差异有统计学意义(χ2=6.71，P<0.05)，但R2、R3组差异无统计学意义(χ2=0.24，P>0.05)。所有小儿在麻醉诱导及气管插管过程中，未见胸壁强直等不良反应发生。
3 讨论
为了避免肌松药残留对接受短小手术小儿患者术后苏醒质量的影响，近几年提出无肌松药气管插管技术[2，3]。七氟醚是小儿常用的吸入麻醉诱导药，其血/气分配系数仅0.63，诱导和苏醒迅速，同时不具有刺激性气味，乐于被小儿所接受。七氟醚复合阿片类药物可以更有效地抑制伤害性刺激的反应，显著降低七氟醚插管所需的肺泡气浓度，提高插管成功率和优良率[4，5]。瑞芬太尼是一种人工合成的带有甲酯侧链的新型阿片μ受体激动剂，具有起效快、镇痛效果好、副作用少等特点，用在临床麻醉中具有对应激反应控制好[6]，有利于术毕患者从麻醉中迅速苏醒等优点[7]。目前瑞芬太尼已经被广泛应用于快通道麻醉的诱导和维持以及局部麻醉的辅助剂。但瑞芬太尼复合七氟醚用于小儿无肌松药气管插管的适宜剂量尚需进一步探讨。
由于单纯使用阿片类药物并不能可靠地使病人意识消失，所以限制了瑞芬太尼单独用于麻醉诱导[8]。Denman WT等[9]研究发现小儿七氟醚吸入维持呼气末浓度为1.25％ 时, 脑电双频指数(bispectralindex，BIS)为50。为研究瑞芬太尼提供良好气管插管条件的剂量，消除病人在气管插管时的意识，本次研究采用恒定七氟醚2.5％吸入。能否获得满意的气管插管条件还与适当的气管插管时机有关。一般认为吸入麻醉维持10～20 min，脑和动脉血压力是等效的[10]；瑞芬太尼的药代动力学研究显示，其单次注射的最大效应出现在注药后90s左右[11]，所以本次研究选择吸入七氟醚维持呼气末浓度2.5％接近20 min，瑞芬太尼静脉注射后90s行气管插管。
本次研究结果表明，R2、R3组麻醉诱导及气管插管过程中血液动力学平稳，气管插管条件满意率均高于R1组，提示瑞芬太尼2.5~3.0μg/kg复合2.5%七氟醚是小儿无肌松药气管插管的适宜剂量组合，但R2、R3组气管插管条件满意率比较差异无统计学意义。麻醉诱导后，各组 HR、MAP 下降，这是因为瑞芬太尼都具有剂量依赖性的减慢HR和降低血压的作用，静脉注射阿托品，可防治心动过缓的发生。各组小儿均未出现胸壁肌肉强直，可能与麻醉诱导过程中瑞芬太尼注射速率慢 、术前使用咪达唑仑及七氟醚作用等因素有关 。
综上所述，瑞芬太尼2.5~3.0μg/kg复合2.5%七氟醚用于无肌松药气管插管时，麻醉诱导平稳、安全，可提供满意的气管插管条件。
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１ Viby MJ, Englbaek J, Eriksson LI, et al． Good clinical research practice (GCRP) in pharmacodynamic studies of neuromuscular blocking agents[J]． Acta Anaesthesiol Scand, 1996, 40（1）：59-74．
2 Erhan E, Ugur G, Gunusen I, et al． Propofol -not thiopental or etomidate -with remifentanil provides adequate intubating condition in the absence neuromuscular blockade[J]．Can J Anesth, 2003, 50（2）：108-1l5．
3 Klemola UM, Mennander S, Saarniyaara L． Tracheal intu-bation without the use of muscle relaxants：remifentanil or alfentanil in combination with propofol[J]． Acta Anaesthesiol Scand, 2000, 44（4）：465-469．
4 Sivalingam P, Kandasamy R, Dhakshinamoorthi P, et al．Tracheal intubation without muscle relaxant a technique using sevoflurane vital capacity induction and alfentanil[J]．Anaesth Intens Care, 2000, 29（4）：383-387．
5 Cros AM, Lopez C, Kandel T, et al． Determination of sevoflurane alveolar concentration for tracheal intubation with remifentanil and no muscle relaxant[J]． Anaesthesia, 2000, 55（6）：965-969．
6 黎尚荣, 陈锡慧, 苏晓璐, 等． 全麻苏醒拔管期雷米芬太尼靶控输注对心血管反应的影响[J]． 临床麻醉学杂志, 2006,22(9)：655-656．
