不同浓度罗哌卡因用于小儿臂丛阻滞60例观察
【关键词】 罗哌卡因
罗哌卡因是酰胺类局麻药，以其毒性小、麻醉效果确切、安全范围大、维持时间长等优点，已经广泛用于成人硬膜外阻滞、蛛网膜下腔阻滞、臂丛阻滞及颈丛阻滞麻醉中，而应用于小儿臂丛麻醉的报道较少，本次研究旨在探讨在氯胺酮基础麻醉下不同浓度的罗哌卡因用于小儿臂丛麻醉阻滞的安全性和有效性。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2007年1月至2007年12月绍兴第二骨科上肢骨折患儿60例，其中男性41例，女性19例，年龄2～10岁，平均（5.72±1.20）岁，体重12～36kg，平均（26.25±2.22）kg，其中肱骨、尺挠骨折需行清创内固定术者32例，手腕、手掌、手指及其他创伤需行清创内固定术者25例，断指再植者3例。手术时间50min～4.5h，平均(2.55±0.83)h。应用美国麻醉医师协会（American statistical association，ASA）标准分级为Ⅰ～Ⅱ级，无明显心、肝、肾疾病及其他遗传病和血液系统疾病及药物过敏史,随机分成三组 ,每组20例。三组间一般资料比较见表1。三组性别、体重、年龄、手术时间等差异均无统计学意义（P均＞0.05）。
1.2 麻醉方法
常规术前禁食，患儿入室前肌注阿托品0.01mg/kg，咪达唑仑0.1mg/kg，氯胺酮3mg/kg（总量不超过100mg）。入睡后给予持续面罩吸氧，连续监测心电图（electro cardiogram，ECG）、血压（blood pressure，BP）、呼吸（respiratory, RR）、氧饱和度（oxy- hemoglobin saturation，SpO2），床旁吸引器备用。Ⅰ组用0.25%罗哌卡因，Ⅱ组用0.2%罗哌卡因,Ⅲ组选用0.167%罗哌卡因，常规加1：20万肾上腺素，以0.5ml/kg 选择肌间沟或腋路臂丛神经阻滞。术中如出现哭泣或头、躯干、四肢躁动者给予氯胺酮2ml/kg体重静脉注射。三组患儿均保留自主呼吸,面罩给氧.
1.3 观察指标
记录麻醉前（T0）及手术开始后1min（T1）、10 min（T2）、30 min（T3）、60 min（T4）、120min（T5）平均动脉压（mean arterial pressure, MAP）、心率（heart rate，HR）、SpO2、氯胺酮的用量、追加氯胺酮的间隔时间、患儿苏醒时间以及患儿苏醒期情况。
1.4 麻醉效果分级[1]
Ⅰ级：为穿刺和手术操作无反应；Ⅱ级；为强刺激时轻微肢动，不影响手术操作； Ⅲ级：为明显肢体扭动,需约束并追加氯胺酮方能继续手术。
1.5 统计学方法
所有数据采用SPSS 11.5统计学软件包处理。计量资料均以均数±标准差（x±s）表示。 组间均数比较用单因素方差分析(ANOVA)；计量资料比较用t检验；计数资料比较用χ2检验。设P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 三组患儿手术开始后1、10、30、60、120minHR、MBP变化见表2。
由表2可见，三组患儿在术前MAP与HR均无明显差异，Ⅰ组、Ⅱ组40例患儿术后各时点HR、MAP比较，差异均无统计学意义（t分别＝0.51、0.87、1.00、0.90、1.09，P均＞0.05）；而Ⅲ组臂丛阻滞患儿在T1、T2、T3各个时点MAP和HR明显高于术前基础值, MAP和HR与Ⅰ组、Ⅱ组比较, 在T1时点差异均有统计学意义（t分别＝5.72、7.76、5.02、2.59，P均＜0.05），在T2时点差异均有统计学意义（t分别=5.99、6.57、4.74、2.64，P均＜0.05），在T3时点差异均有统计学意义（t分别=6.08、5.38、4.58、2.23，P均＜0.05)；而在术后60min即T4和术后120min即T5各时点与Ⅰ组，Ⅱ组相比差异无统计学意义（t分别＝1.87、0.60、1.03、0.63，P均＞0.05）。
2.3 三组患儿麻醉效果,氯胺酮用量,苏醒时间及不良反应见表3
由表3可见，Ⅰ组在氯胺酮用量和苏醒时间上与Ⅱ组相比，差异无统计学意义（t分别＝0.23、0.32，P均>0.05）；Ⅲ组患儿的麻醉效果较差，与Ⅰ组、Ⅱ组相比差异有统计学意义（χ2分别＝5.58、3.96，P均＜0.05）；其氯胺酮用量与Ⅰ组、Ⅱ组比较，差异有统计学意义（t分别=11.36、4.80，P均＜0.05)；其苏醒时间与Ⅰ组、Ⅱ组相比，差异有统计学意义(t分别=11.36、4.80，P均＜0.05)。且术后躁动、精神症状、呕吐出现率均明显高于其他两组，差异有统计学意义（χ2分别＝23.02、19.80，P均＜0.05）。术后24h随访病人均无不良反应。
3 讨论
以往小儿上肢骨折手术一般在单纯氯胺酮麻醉或者氯胺酮麻醉复合臂丛麻醉下进行，操作比较复杂，对小儿生理影响较大，臂丛麻醉药物往往选用布比卡因。罗哌卡因是新型长效酰胺类S型局麻药，其理化性质介于利多卡因和布比卡因之间[1，2]，因其麻醉效果确切，神经毒性较小，并可在一定程度上产生感觉和运动神经阻滞分离的特性，应用于小儿臂丛神经阻滞，临床中已有报道[3]。本次研究旨在研究不同浓度的罗哌卡因在小儿臂丛神经阻滞中的应用，以期用最低浓度达到最佳麻醉效果。一般小儿择期手术由于麻醉医师在术前病房及准备室中与患儿均有所沟通，消除其心理恐慌，所以进入手术室后大部分小儿均能配合麻醉医师进行各种操作，但是由于急诊手术及年龄差异不同，在有些患儿，即使很小的创伤性穿刺，都可能遭到剧烈的拒绝，所以，为了达到对比的均衡和研究的合理性，本次研究中所有患儿均在术前给以一定剂量的氯胺酮基础麻醉[4]，再进行臂丛阻滞，且本次研究中三组患儿的手术时间都在50min以上，可以基本消除全凭单次肌注氯胺酮基础麻醉行手术的可能性。
小儿行臂丛麻醉中应该注意：定位必须正确，只要定位正确，不必强求异感，避免反复穿刺造成不必要的损伤和并发症，同时由于本次研究中采用了氯胺酮基础麻醉，也有可能影响异感的引出。在肌间沟入路中，注入麻药时用于定位的手指应一直固定在穿刺部位的上方压迫肌间沟上缘，迫使局麻药沿臂丛神经鞘向下扩散，可增加对尺神经的阻滞，同时也可以避免局麻药向上扩散而导致膈神经和喉返神经被损伤[5]；穿刺的时候针尖应该向下向内，避免水平方向进针过深误入硬膜外腔或者蛛网膜下腔。本法仅用于双侧阻滞，对肥胖和肌间沟定位不清的患儿慎用。
本次研究发现，在三组不同浓度罗哌卡因臂丛麻醉中，除Ⅲ组外，其他两组患儿手术中均能达到满意的镇静，镇痛及肌松效果，术中基本不用或者很少追加氯胺酮，且术后苏醒迅速，无躁狂，谵妄等其他不利影响。在苏醒时间方面，Ⅲ组与Ⅰ组、Ⅱ组比较较明显延长（P均<0.05），而且在恶心，呕吐发生率方面均高于Ⅰ组、Ⅱ组（P均<0.05）。
综上所述，在氯胺酮基础麻醉下，将0.25%和0.2%罗哌卡因用于小儿臂丛神经麻醉，阻滞时间长，麻醉效果满意，呼吸循环稳定，手术时安静，利于术者操作及术中管理。基本上单次阻滞即能满足对手术需要，也不需要追加氯胺酮，而0.167%罗哌卡因浓度偏低，不宜于用于小儿臂丛神经阻滞。
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１ 孟庆云, 柳顺锁. 小儿麻醉学[M]. 北京：人民卫生出版社, 1997. 274.
2 解大建, 吴新发, 许幸, 等. 硬膜外阻滞时罗哌卡因和布比卡因的药代动力学[J]. 中华麻醉学杂志, 1999, 8(5):459-460.
3 杨康, 刘洪. 小儿上肢手术臂丛神经阻滞与静脉麻醉的观察[J]. 实用临床杂志, 2004(1):68-69.
4 Dalens B, Ecoffrey C, Joly A, et al. Pharmacokinerics and analgesic effdct of ropivacaine following ilioinguinal nerve block in children[J]. Peadiatr Anaesth, 2001, 11(4): 415-420.
5 马涛, 申光亮, 张元, 等. 小儿臂丛神经阻滞在手外科的应用[J]. 中华手外科杂志, 1995, 11(1):60－61
