36例植入性胎盘临床分析
【关键词】 胎盘
近年来，植入性胎盘发生率有明显上升趋势，常导致产妇严重的产时、产后出血、子宫穿孔和继发感染，甚至威胁产妇生命。本次研究对36例植入性胎盘患者进行回顾性分析,探讨其发病相关因素及方法。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
宁波大学医学院附属产科2001年1月至2006年12月共有住院分娩患者8 893例，通过院机数据库及手工卡片查找并核对，将植入性胎盘的产妇共36例，作为植入组；通过分娩登记记录，将同期分娩不合并植入性胎盘产妇8 857例产妇作为非植入组，采用病例对照研究，回顾性分析植入性胎盘的可能危险因素，包括：年龄、流产次数、经产次数、剖宫产史、前置胎盘、子宫发育不良。
1.2 诊断标准
病理检查是诊断植入性胎盘的金标准。根据胎盘绒毛侵入子宫肌层的程度，将植入性胎盘分为3类[1]：粘连性胎盘（绒毛附着于子宫肌层）、植入性胎盘（绒毛侵入子宫肌层）、穿透性胎盘（绒毛穿透子宫肌层达到浆膜面）。36例病理诊断均证实为绒毛侵入肌层，未穿透子宫肌壁达浆膜面，为植入性胎盘。
1.3 诊断及治疗
所有产妇均采取在静脉输液下按摩子宫，静脉滴注缩宫素20 IU,宫体下段注射缩宫素20～40 IU，米索前列醇0.2～0.6mg口服或直肠给药加强子宫收缩；32例剖宫产术中发现胎盘植入，其中1例产前B超诊断为完全性前置胎盘部分植入子宫肌层患者因产后大出血行子宫次全切除术，1例残角子宫妊娠破裂行子宫次全切除术，30例行子宫局部楔形切除，“8”字缝合出血部位，9例经局部缝合疗效不佳而行宫腔填塞纱条治疗；4例经阴道分娩胎盘滞留，人工剥离胎盘过程中发生大出血，行子宫次全切除术。
1.4 统计学方法
采用SPSS 10.0软件进行统计分析。计数资料采用χ2检验；与对照组比较，采用u 检验。设P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 植入性胎盘2001～2003年与2004～2006年的发生率比较
2001～2003年分娩3 137例，其中植入性胎盘6例，发生率0.19%(6/3 137)；2004～2006年分娩5 756例，其中植入胎盘30例，发生率0.52%(30/5 756)，后者发生率明显高于前者，差异有统计学意义（χ2=5.48，P＜0.05）。
2.2 两组患者的发病相关危险因素、合并症及并发症比较 两组患者的相关危险因素比较见表1。
由表1所见，年龄≥35岁、流产≥2次、产次多、剖宫产、前置胎盘以及子宫发育不良，是植入性胎盘的危险因素，与非植入组比较，差异均有统计学意义（u分别＝3.97、2.68、4.98、2.02、10.26、2.90，P均＜0.05）。
两组患者的合并症及并发症比较见表2。
由表2所见，植入组产后出血率明显高于后者，差异有统计学意义（u=18.86，P<0.05）。植入组合并胎盘早剥、妊娠期高血压疾病明显高于非植入组，差异均有统计学意义（u分别＝2.94、2.77，P均<0.05）。
3 讨论
植入性胎盘的危险因素为前置胎盘、剖宫产史、刮宫史、多产史、孕妇年龄>35岁、子宫发育不良[2，5]。本次研究中36例患者均有人工流产史,植入性胎盘中既往人工流产的比率较高,与Miller[4]等报道相似。多次人工流产、多次分娩、剖宫产会不同程度地损伤子宫内膜及子宫肌层，或并发子宫内膜感染，导致子宫内膜血供减少，子宫肌层纤维结缔组织增生，再次妊娠时底蜕膜发育不良及部分或完全缺失，为了胎儿需要，胎盘必须增加血液供应，胎盘面积扩大延伸至子宫下段，形成前置胎盘；胎盘向子宫纵深，侵入子宫肌层，导致植入性胎盘的发生。植入率随人工流产、剖宫产次数增加而增加[6]。前置胎盘与植入性胎盘有着相同的病理基础，故前置胎盘发生胎盘植入的几率较高。分娩时前置胎盘剥离困难，胎盘剥离面广泛渗血，或子宫下段肌层菲薄，缺乏平滑肌收缩使胎盘种植部位的血窦大量出血，导致失血性休克和DIC发生，严重者可致产妇死亡。本次研究中植入性胎盘患者中前置胎盘所占比例为41.67%；胎盘植入患者中55.6%发生产后出血，与Sheiner等[5]报道相似，充分表明两者的密切相关性。关于胎盘植入并发胎盘早剥、妊娠期高血压疾病的机制尚待进一步研究。
对产后大出血需立即止血抢救生命或完全植入性胎盘应行子宫切除术，但产妇因此丧失了生育功能，故子宫切除必须慎重。开腹手术中胎盘剥离面肠线“8”字缝扎止血、胎盘植入病灶楔形切除同时做子宫修补术对于出血不多、胎盘植入浅肌层者可有效止血；无效者可采用宫腔纱条填塞，宫腔纱条填塞可压迫胎盘剥离面止血，同时刺激子宫体感受器,通过大脑皮质激发子宫收缩,在保守基础上用此方法可取得满意止血效果。对阴道分娩胎盘未完全剥离或病灶切除不完整出血多，但要求保留子宫者，可结扎双侧髂内动脉，或经数字减影血管造影介入治疗，栓塞双子宫动脉，阻断血流后可使胎盘逐渐坏死排出[2，3]。采用上述治疗时，术后均应予抗炎治疗，出血多者及时输血，纠正贫血，以确保植入性胎盘产后出血的治疗成功。
胎盘植入易并发产后出血、感染，甚至因产后出血造成产妇死亡，积极寻找植入性胎盘的危险因素并加以预防对预防产后出血有重要意义。根据发病因素，植入性胎盘的预防措施如下：①加强计划生育宣教，少生优生，适龄生育，防止多孕、多产及多次宫腔操作，减少子宫内膜损伤；②掌握剖宫产指征，降低剖宫产率，采用陪伴式分娩法，减轻孕妇在分娩过程中的压力和疼痛；③提高技术水平,避免医源性性子宫内膜损伤，预防生殖器感染；④避免粗暴子宫内操作，积极治疗妊娠合并症。
综上所述，植入性胎盘是产科临床严重的并发症，可引起严重产时出血，近年来其发生率呈上升趋势，尽量减少和预防胎盘植入的发生是妇产科工作者的责任。
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１ 曹泽毅. 中华妇产[M]. 北京:人民卫生出版社, 1999. 427.
2 应豪, 阮晟鸣, 王德芬. 胎盘植入的诊治进展[J]. 实用妇产科杂志, 2007, 23（6）：335.
3 王辉, 张建华, 吴味辛. 植入性胎盘23例临床分析[J]. 实用妇产科杂志, 2005, 21（2）：93－95.
4 Miller DA, Chollet JA, Goodwin TM. Clinical risk factors for placenta previa-placenta accreta[J]. Am J Obstet Gynecol, 1997, 177(1):210－214.
5 Sheiner E, Shoham-Vardi I, Hallak M, et al. Placenta previa: obstetric risk factors and pregnancy outcome[J]. The Jour of maternal-fetal med, 2001, 10(6):414-419.
6 Silver RM, Landon MB, Rouse DJ, et al. Maternal morbidity associated with multiple repeat cesarean deliveries[J]. Ob-stetrics & Gynecology, 2006, 107（6）:1226-1232.
