高压氧治疗突发性耳聋并发中耳气压伤的原因分析和预防
作者：陈丽娟 冯志仙 王荣珍 丁晓红
【关键词】 高压氧 突发性 耳聋 中耳气
中耳气压伤是由于中耳鼓室内外压力不能平衡而产生的一种病理改变，又称气压损伤性中耳炎。高压氧突发性耳聋疗效肯定，其最常见的并发症是中耳气压伤，导致患者中断治疗，错过治疗时机，因此高压氧治疗时应重视中耳气压伤的预防。本次研究对高压氧治疗的突发性耳聋患者进行了回顾性分析，并探讨引起中耳气压伤的原因和相应的预防对策。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2004年1月至2007年12月浙江大学医学院附属第一高压氧治疗中心共对1 019例突发性耳聋患者进行高压氧治疗，经纯音测听及声导抗检查，确诊为感音神经性耳聋，病程1d～3月，损失27～90dB。其中男性426例，女性593例，年龄13～83岁,平均年龄（44.97±15.59）岁。单侧耳聋962例、双侧耳聋57例。轻度聋（26～40dB）346例、中度聋（41～55dB）446例、中重度（56～70dB）157例、重度聋（＞70dB）70例。患者均意识清醒,生活自理。
1.2 治疗方法 采用YYC2400-6818型8人空气加压舱（由杭州新颖氧舱厂生产）治疗，治疗压力0.22 Mpa，面罩吸纯氧80min，中间休息5min，一日一次，10次为一疗程。加压速率严格按统一规定：舱压≤0.03～0.06Mpa，升压0.003～0.006Mpa/min；舱压在0.03～0.06Mpa阶段，升压0.006～0.008Mpa/ min；舱压≥0.006Mpa，升压0.01Mpa/min。本次研究患者高压氧次数1～60次，平均为（16.45±8.23）次/人。
1.3 中耳气压伤诊断标准 应用检耳镜于加压前10min和治疗结束即刻对双耳鼓膜进行观察并记录，并采用Madsen ZO一174型声阻抗测听仪测定鼓室功能曲线和鼓室压。
1.3.1 声阻抗测试的判定标准 将鼓室功能曲线分为 A、B、C、As、Ad 5型。A型(正常型)：曲线峰顶所对应的压力即鼓室内压力，相当0或稍偏负压，即最大声顺处；As型(低峰型)：峰顶较低，最大声顺点仍在0左右：Ad型(超阻型)：声顺值特别高，到顶部时画不出来，曲线呈开放状；B型(平坦型)：声顺变化很小，曲线平坦，无明显峰顶；C型(负压型)：曲线移向左侧，鼓室压力-100daPa以下，显示咽鼓管负压。A型为中耳功能正常，B、C、As及Ad型为中耳功能异常。本次研究病例中高压氧治疗前声阻抗检查A型曲线940例，B型曲线10例，C型曲线69例。
1.3.2 鼓膜体征按 Teed 氏标准分级[1] 0 级：正常；Ⅰ级：鼓膜松弛部及锤骨柄充血；Ⅱ级：整个鼓膜充血；Ⅲ级：Ⅱ级的特征并有明显的鼓室积液；Ⅳ级：鼓室积血或（和）鼓膜穿孔。
1.4 中耳气压伤的治疗 中耳气压伤一旦发生立即进行相应的治疗，轻度中耳气压伤的患者给予呋嘛合剂滴鼻，3～4次/d，并加强调压训练，一般症状较快改善，能继续进行治疗；中度及重度的中耳气压伤患者立即停止治疗，除以上轻度中耳气压伤的处理外，有渗出液较多时，可鼓膜穿刺作引流，并适当选用抗生素、止痛药等，有外耳道渗出物的及时清洁处理，保持干燥,防止感染。
1.5 统计学方法 采用SPSS 12.0软件进行数据处理，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示。不同组别之间变量分布行χ2检验。设P<0.05为有差异统计学意义。
2 结果
2.1 本次研究病例中耳气压伤68例，占总病例6.64%。而在中耳气压伤构成比中轻度中耳气压伤59例，占86.76%；中度中耳气压伤8例, 占11.76%；重度1例, 占1.47%。68例均经7～35d治疗，恢复良好，鼓膜充血、鼓室积液、积血消失，1例鼓膜穿孔者自行愈合。
2.2 68例患者的声阻抗测试结果见表1
由表1可见，中耳气压伤发生后2例中耳功能正常(A型)，66例为中耳功能异常(B、C型)。经后55例中耳功能正常(A型)，13例为中耳功能异常(B、C型)。差异有统计学差异(χ2=127.27，P＜0.05)。
对所有患者产生中耳气压伤的原因进行分析结果见表2、3、4
由表2、3、4可见，致中耳气压伤最常见原因为调压不当，占83.82%；患者首次治疗与历次治疗中耳气压伤发生率的比较中可见首次治疗的发生率高于历次治疗，差异有统计学意义(χ2=18.96，P＜0.05)；高压氧治疗中，不同文化程度中耳气压伤发生率比较中可见不同文化程度中耳气压伤发生率不同，小学以下文化程度中耳气压伤发生率与中、大学文化程度发生率的比较，差异具有统计学意义（χ2=70.71，P＜0.05）。
3 讨论
高压氧治疗突发性耳聋具有良好的疗效，甚至是常规治疗无效的患者[2]。但高压氧治疗中若并发中耳气压伤则严重影响患者的恢复。本次研究中中耳气压伤产生的主要原因有三种：①咽鼓管不通畅或堵塞；②患者中耳调压不当；③操舱者操作不当。其中调压不当最常见，其次是咽鼓管不通畅或堵塞。但通过医护人员密切配合，针对不同原因做好入舱前、舱内治疗及出舱后的各个环节工作，可以最大程度降低气压伤的发生。
30%健康人存在咽鼓管功能不良[3]，所以入舱前，认真检查其功能非常必要。能正常交流的患者通过吞咽动作或捏鼻鼓气动作可以确定咽鼓管通畅情况；对双耳聋等不能正确沟通者，在电耳镜下嘱患者吞咽或捏鼻鼓气见鼓膜扇动为通畅。因上呼吸道感染、鼻炎、咽部淋巴组织增生等引起咽部不通畅者,可在进舱前一刻钟用呋嘛滴鼻剂滴鼻，确定通畅者进舱。若咽鼓管不通畅，可以行鼓膜穿刺术。本次研究有23例行鼓膜穿刺术，无穿刺导致的感染等并发症的发生。
入舱前，医护人员必须教会患者咽鼓管开张法，一般有吞咽张口、移动下颌、打哈欠和捏鼻鼓气四种方法，至少学会1~2种。加压时当鼓室内压低于外界2.67～5.33kPa时，捏鼻鼓气尚能使气体进入中耳，如果压差达到10.67～17.33kPa时，咽鼓管难以开放，这是由于压差过大时，压迫咽鼓管咽口，使其关闭，软骨壁的弹性起着阻止气体流入鼓室的单向活瓣作用的结果。因此，进舱后患者通过咽鼓管开张法保持咽鼓管通畅，并及时做好调压。本次研究有8例患者因多次高压氧治疗而思想麻痹，未及时做调压动作而导致中耳气压伤。整个高压氧治疗过程是操舱人员和患者的配合过程，加压时要密切观察患者有无抚摸耳朵和颞侧脸颊、频繁捏鼻鼓气、神情紧张等，及时暂停加压，若患者出现耳闷、耳痛等不适，应快速减压0.001～0.002Mp，使咽鼓管重新开放方可加压，这样可以有效避免中耳气压伤程度进一步加重。本次研究11例患者出现轻度耳痛时，未及时停止加压，错过及时调压的机会，导致中耳气压伤。Vahidova等的前瞻性研究表明，缓慢加压比常规加压方式能更有效地减少中耳气压伤的发生[4]。
本次研究病例中，首次进舱的患者更易发生中耳气压伤。这些突发性耳聋患者在高压氧治疗前有明显高于正常人群的焦虑情绪，特别是未婚、私人职员、病程大于7d的患者[5]；这些患者带着情绪进舱，会导致腭部、咽部的肌肉协调性下降，咽鼓管咽口不能正常开启，不能很好配合加压步骤做好调压动作，气体不能顺利进入中耳鼓室，使鼓室内外压力不平衡而导致中耳气压伤的发生。因此针对患者的心理矛盾，耐心做好解释工作，使患者树立坚定的信念，充分发挥其主观能动性，配合默契，可以大大降低中耳气压伤的发生；同舱治疗效果佳、配合好的病友对新病人的指导，可以取得不错的效果。
不同文化程度患者的接受、理解能力存在差异，文化程度高的患者发生中耳气压伤的比例明显低于小学文凭及文盲。本次研究病例中文化程度低的绝大多数是老年患者，而且老年人因咽鼓管活性物质分泌减少，咽鼓管的有效阻力增加，位听器本身已有蜕变，顺应性降低，对气压变化很敏感。医护人员对这类患者应更耐心，态度温柔，语言浅显易懂，切忌不耐烦，让病人在轻松愉快的氛围中完成治疗，减少中耳气压伤的发生。
本次研究显示声阻抗在中耳气压伤发生、治愈前后有统计学意义（P<0.05），表明声阻抗检查在中耳气压伤发生前的预防、发生后的诊断、治疗和恢复情况判断中均起到重要作用。发生中耳气压伤后异常鼓室图明显增加，考虑鼓室积液积血所致，治疗痊愈后大部分鼓室图回复正常，少部分呈低负压C型曲线，建议患者捏鼻鼓气后逐渐恢复。由于本次研究为回顾性分析，期待进一步的前瞻性研究，以获得更客观而全面的资料。
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１ Teed RW. Factor Producing obstruction of the auditory tube in submarinel[J]. US Naval Med Bull, 1994, 45（2） :293- 295.
2 Desloovere C, Knecht R, Germonpré P. Hyperbaric oxygen therapy after failure of conventional therapy for sudden deafness [J]. B-ENT, 2006, 2（1）:69-73.
3 徐光荣, 张扬, 金占国. 中耳气压伤的演变及研究进 展[J]. 临床医学杂志, 2006, 5(7)：41-45.
4 Vahidova D, Sen P, Papesch M, et al. Does the slow com－ pression technique of hyperbaric oxygen therapy decrease the incidence of middle-ear barotraumas[J]? J Laryngol Otol,2006, 120（5）:446-449.
5 郭俊梅, 李军, 白作金. 突发性耳聋患者高压氧治疗前状 态-特质焦虑及相关因素的研究[J]. 中华航海医学与高压氧医学杂志, 2006, 13(1)：42-44.
