脓毒症患者动态监测肌钙蛋白I的意义
作者：谭成戊 龚仕金 严静 许强宏 戴海文
【摘要】 目的 动态测定脓毒症患者肌钙蛋白I的变化，探讨肌钙蛋白I用于脓毒症患者病情和疗效评估方面的价值。方法 分别测定脓毒症患者入院时、入院后第3天和第7天的肌钙蛋白I浓度，分析不同时点与相同时点的APACHEII 评分、ICU病死率和28 d生存率之间的相关性，比较不同时间点肌钙蛋白I升高组（cTnI ＞0.1ng/ml）和正常组（cTnI ＜0.1ng/ml）的ICU病死率和28 d生存率。 结果 66例脓毒症患者中有47例患者肌钙蛋白I升高，升高率达到71.21%。患者入院时和入院后第3天的肌钙蛋白I的浓度与对应的APACHE Ⅱ评分呈正相关（r分别＝0.37、0.34，P均＜0.05），与ICU病死率成正相关（r分别＝0.34、0.36，P均＜0.05），与28 d生存率呈负相关（r分别＝-0.39、-0.42，P均＜0.05）；入院后第7天患者肌钙蛋白I的浓度虽与同时点APACHE Ⅱ评分没有相关性（r＝0.21，P＞0.05），但是与ICU病死率和28 d生存率具有相关性（r分别＝0.37、-0.42， P均＜0.05）。患者入院时、入院后第3天和入院后第7天，肌钙蛋白I升高组的ICU病死率明显高于正常组，差异均有统计学意义（χ2分别＝-2.21、-3.06、-3.35，P均＜0.05）；而28 d生存率低于正常组，差异均有统计学意义（χ2分别＝-2.40、-3.13、-3.78，P均＜0.05）。结论 脓毒症患者肌钙蛋白I的测定可以有助于临床医生早期进行病情判断，并且对疾病的预后也有较高的预测价值。
【关键词】 脓毒症； 肌钙蛋白I； 预后
Measurement of cardiac troponin I in sepsis patients TAN Chengwu, GONG Shijin, YAN Jing, et al. Intensive Care Unit, Zhejiang Hospital, Hangzhou 310013，Ｃｈｉｎａ
Ａｂｓｔｒａｃｔ Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ To investigate cardiac troponin Ⅰchanges in sepsis patients, and analyze its value on severity criterion and prognosis. Methods Sepsis patients who had been admitted into the intensive care unit were studied. Cardiac troponin Ⅰwere measured on admission , the 3rd day and the 7th day after admission. The APACHE II scores were recorded simultaneously. The correlations of cardiac troponin Ⅰ, APACHE II score, ICU mortality, and 28-days survival rate were evaluated. The ICU mortality and 28-days survival rate between the elevated group (cTnI >0.1ng/ml）and the normal group（cTnI <0.1ng/ml）were compared. Results Cardiac troponin Ⅰwas elevated in 47 of 66 sepsis patients , elevation rate was 71.21%.Cardiac troponin Ⅰwere significantly correlative with the APACHE II score on admission and the 3rd day ( r = 0.37, 0.34 , P < 0.05) . Cardiac troponin Ⅰon admission and the 3rd day were correlative with the ICU mortality( r＝0.34,0.36，P＜0.05) and 28-days survival rate（r＝-0.39,-0.42，P＜0.05）. Cardiac troponinⅠon the 7th day did not correlate with APACHE Ⅱ score（r＝0.21，P>0.05）. But it was correlative with the ICU mortality and the 28-days survival rate(r＝0.37,-0.42， P＜0.05). The mortality were higher in elevated group than that in normal group on admission , the 3rd day and the 7th day （χ2＝-2.21,-3.06,-3.35，P＜0.05）. The 28-days survival rate was worse in elevated group than that in normal group on admission , the 3rd day and the 7th day（χ2＝-2.40,-3.13,-3.78，P＜0.05）. Conclusion Serial measurement of troponin I is a useful marker for severity criterion and prognosis of sepsis patients.
脓毒症是指由感染引起的全身炎性反应综合征,是临床危重患者的常见死亡原因之一, 可为脓毒性休克、多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome， MODS)。肌钙蛋白I作为心肌细胞损伤的标志物，具有高度的特异性。本次研究通过动态观察脓毒症患者肌钙蛋白的变化，分析它用于病情评价和预后评估方面的意义，旨在为脓毒症的合理和预后评估提供一个良好的实验室指标。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2006年5月至2008年5月在浙江院ICU确诊为脓毒症的66例患者。均符合脓毒症的诊断标准。脓毒症的诊断参照美国胸科医师学会和危重病医学会2001 年联席会议制定的诊断标准。排除入院前7d内有以下引起心肌损伤标志物升高原因者：急性冠脉综合征、严重心力衰竭、心胸外科手术、胸外心脏按压、除颤、直流电复律、肝肾功能不全、肿瘤或自身免疫性疾病。所有患者或家属均签署知情同意。66例脓毒症患者，其中男性47例，女性19例，年龄23～95岁，平均年龄（69.48±16.70）岁。包括脓毒症10例、严重脓毒血症33例、脓毒性休克23例。根据入院时肌钙蛋白I的水平分升高组（肌钙蛋白I ＞ 0.1ng/ml）和正常组（肌钙蛋白I ＜ 0.1ng/ml），见表1。两组的年龄、性别比较，差异无统计学意义（P均＞0.05）；但肌钙蛋白I升高组患者APECHE Ⅱ评分明显高于正常组，差异有统计学意义(t ＝2.55，P＜0.05)。
果的原因可能是本次研究中脓毒症患者肌钙蛋白I的浓度已远远低于第1天和第3天，它只占APACHE Ⅱ评分中一个方面，不足以用于判断患者的病情。因此在心肌损伤恢复期，应该综合评判其他功能脏器的功能来全面判断病人的病情。本次研究认为连续监测血肌钙蛋白I的浓度不仅可以有助于临床医生对脓毒症患者并发心肌损伤判断，还可以有助于在脓毒症早期进行病情评价，及时采取适当的治疗（如心肌营养、抗炎症介质等）措施阻断脓毒症发展对心肌细胞的损伤，以期达到改善患者预后的目的。
Guest TM 和Kollef 等[10，11]研究发现，肌钙蛋白I阳性的重症患者比肌钙蛋白I正常的患者有更高的住院死亡率，但是肌钙蛋白I升高并不是住院死亡率的独立危险因素。与以往的研究结果相同的是，本次研究结果发现无论入院时、入院后第3天还是第7天，肌钙蛋白I升高组较正常组ICU病死率均明显增高（P均<0.05），而28 d生存率明显低于肌钙蛋白正常组（P均<0.05），而且肌钙蛋白I持续增高的时间越长，其ICU病死率越高，28d生存率越低。除此之外，本次研究还发现，患者的ICU病死率与入院时、入院后第3天和入院后第7天肌钙蛋白I的浓度呈弱正相关（P均<0.05），而患者28d生存率与3个时点肌钙蛋白I的浓度呈负相关（P均<0.05）。可以说明脓毒症患者无论在疾病早期还是疾病发展过程中，肌钙蛋白I的浓度高低都直接影响患者的ICU病死率和28 d生存率，应尽早测定脓毒症患者肌钙蛋白I，及时发现患者心肌损伤，并及早采取治疗措施，以降低患者的ICU病死率，提高患者的生存率。
综上所述，本次研究发现脓毒症患者肌钙蛋白I水平升高存在心肌损伤，且心肌损伤的发生率非常高；肌钙蛋白I的浓度既可以及时反映早期脓毒症病情的严重程度，也可以提示病人的不良预后。当临床上发现脓毒症患者肌钙蛋白I水平升高时，应该引起足够的重视，及时采取适当的治疗措施。因此在临床上应该及时动态地监测脓毒症患者的肌钙蛋白I的浓度。
1.2 方法 分别于入院时、入院第3天和第7天分别采集静脉血，采用酶联免疫的方法测定血肌钙蛋白I的浓度，并记录患者同时点的APECHE Ⅱ评分，观察ICU病死率（不同时点及整个病程中不同组别中脓毒症患者中入住ICU后的死亡人数所占的比例）和28 d生存率（不同组别中脓毒症患者28d仍存活的人数所占的比例）。分析不同时点肌钙蛋白I水平与APECHE Ⅱ评分、ICU病死率和28 d生存率的相关性。比较不同时间点肌钙蛋白I升高组与正常组ICU死亡率和28d生存率。
1.3 统计学方法 采用SPSS11.5统计学软件进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差（x+-s）表示，组间均数比较采用成组t检验；计数资料采用卡方检验。以直线相关判断各参数之间的相关性。设P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 脓毒症患者发生心肌损伤结果 66例脓毒症患者中有47例患者肌钙蛋白I升高，心肌损伤的发生率高达71.21％，发生心肌损伤的患者肌钙蛋白I的浓度在0.11～9.50ng/ml之间，平均（0.78±0.21）ng/ml。
2.2 不同时点脓毒症患者肌钙蛋白I与APECHE Ⅱ评分、ICU病死率和28d生存率的相关性比较见表2
由表2可见，患者入院时肌钙蛋白I的浓度与入院时APACHE Ⅱ评分呈正相关（r＝0.37，P＜0.05），与ICU病死率成正相关（r＝0.34，P＜0.05），与28 d生存率呈负相关（r＝-0.39，P＜0.05）；入院后第3天血肌钙蛋白I水平与相同时间患者的APACHE Ⅱ评分呈正相关（r＝0.34，P＜0.05），与ICU病死率呈正相关（r＝0.36，P＜0.05），与28 d生存率呈负相关（r＝-0.42，P＜0.05）；入院后第7天患者肌钙蛋白I的浓度虽与同时点APACHE Ⅱ评分没有相关性（r＝0.21，P＞0.05），但是与ICU病死率和28 d生存率具有相关性（r分别＝0.37、-0.42，P 均＜0.05）。
2.3 肌钙蛋白I升高组与正常组APECHE Ⅱ评分、ICU病死率和28d生存率的比较见表3
由表3可知，患者无论是入院时、入院后第3天和入院后第7天，肌钙蛋白I升高组的ICU病死率高于正常组，差异均有统计学意义（χ2分别＝-2.21、 -3.06、-3.35，P均＜0.05）；而28d生存率低于正常组，差异均有统计学意义（χ2分别＝-2.40、-3.13、-3.78，P均＜0.05）。
3 讨论
肌钙蛋白I作为心肌损伤的标记物，在临床上已经应用多年。由于它具有高度的敏感性、特异性和较长时间的诊断窗口期，已经成为国内外临床医生诊断心肌梗死的特异性指标。研究表明心肌损伤除见于心肌梗死外，亦见于急性心包炎、心肌炎、肺栓塞、严重心力衰竭和肾衰竭等疾病[1~5]。近年来脓毒症患者存在的心肌损伤正引起危重病学领域医生们的极大关注。脓毒症心肌损伤的原因可能有几个方面：①是大量细胞因子和活性氧物质的释放，可以对心肌细胞造成直接损伤；②是细菌感染时细菌内毒素对心肌细胞的毒性作用；此外脓毒症时往往发生微循环障碍，微循环障碍可以导致心肌细胞缺血和再灌注损伤[6]。同时如果患者已合并有基础冠状动脉疾病，在高热、低氧等应激状态下，心肌损伤的发生率更高。Ammann 等[7]研究发现85％脓毒症患者肌钙蛋白I浓度升高。肌钙蛋白I的浓度在0.17~15.4ng/ml之间，平均0.57ng/ml，该研究中脓毒性休克患者占40％。Elst等[8]也发现50％早期脓毒性休克患者肌钙蛋白I浓度高于0.4ng/ml，平均1.4ng/ml。而在严重脓毒症、脓毒性休克或低血压性休克患者，74％的患者肌钙蛋白I升高。该研究发现几乎所有低血压性休克的患者和58％的严重脓毒症或脓毒性休克患者肌钙蛋白I升高。脓毒症心肌损伤的高发病率在本次研究中再次得到证实，本次研究中发现脓毒症患者心肌损伤的发生率高达71.21％，肌钙蛋白I升高的浓度在0.11～9.50ng/ml之间，平均（0.78±0.21）ng/ml。较相关报道高。本次研究中严重脓毒症和脓毒性休克的患者占到83％，这可能是心肌损伤高发生率的主要原因。
国内外已广泛地将APACHE Ⅱ评分应用于危重症的病情评估和预后评分中。Elst及Arlati S等[8，9]研究结果表明肌钙蛋白升高的水平与低血压的程度和APACHEⅡ评分显著相关。这提示脓毒症患者的肌钙蛋白I的浓度同样可以用于病情判断和预后评估中。本次研究也发现，患者肌钙蛋白I的水平与APACHEⅡ评分呈正相关（P＜0.05）。与以往研究不同的是本次研究动态评估脓毒症患者的APACHE Ⅱ评分，同时进行肌钙蛋白I动态监测，结果发现入院时和入院后第3天患者肌钙蛋白I的水平与APECHE Ⅱ评分均呈正相关（P均＜0.05）。说明在脓毒症的早期阶段，肌钙蛋白I的浓度可以帮助临床医生判断病情。但是在7 d后，肌钙蛋白I的浓度与APACHE Ⅱ评分没有相关性（P＞0.05）。出现这样结果的原因可能是本次研究中脓毒症患者肌钙蛋白I的浓度已远远低于第1天和第3天，它只占APACHE Ⅱ评分中一个方面，不足以用于判断患者的病情。因此在心肌损伤恢复期，应该综合评判其他功能脏器的功能来全面判断病人的病情。本次研究认为连续监测血肌钙蛋白I的浓度不仅可以有助于临床医生对脓毒症患者并发心肌损伤判断，还可以有助于在脓毒症早期进行病情评价，及时采取适当的（如心肌营养、抗炎症介质等）措施阻断脓毒症对心肌细胞的损伤，以期达到改善患者预后的目的。
Guest TM 和Kollef 等[10，11]研究发现，肌钙蛋白I阳性的重症患者比肌钙蛋白I正常的患者有更高的住院死亡率，但是肌钙蛋白I升高并不是住院死亡率的独立危险因素。与以往的研究结果相同的是，本次研究结果发现无论入院时、入院后第3天还是第7天，肌钙蛋白I升高组较正常组ICU病死率均明显增高（P均<0.05），而28 d生存率明显低于肌钙蛋白正常组（P均<0.05），而且肌钙蛋白I持续增高的时间越长，其ICU病死率越高，28d生存率越低。除此之外，本次研究还发现，患者的ICU病死率与入院时、入院后第3天和入院后第7天肌钙蛋白I的浓度呈弱正相关（P均<0.05），而患者28d生存率与3个时点肌钙蛋白I的浓度呈负相关（P均<0.05）。可以说明脓毒症患者无论在疾病早期还是疾病发展过程中，肌钙蛋白I的浓度高低都直接影响患者的ICU病死率和28 d生存率，应尽早测定脓毒症患者肌钙蛋白I，及时发现患者心肌损伤，并及早采取治疗措施，以降低患者的ICU病死率，提高患者的生存率。
综上所述，本次研究发现脓毒症患者肌钙蛋白I水平升高存在心肌损伤，且心肌损伤的发生率非常高；肌钙蛋白I的浓度既可以及时反映早期脓毒症病情的严重程度，也可以提示病人的不良预后。当临床上发现脓毒症患者肌钙蛋白I水平升高时，应该引起足够的重视，及时采取适当的治疗措施。因此在临床上应该及时动态地监测脓毒症患者的肌钙蛋白I的浓度。
【】
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